1、直肠癌 护理病例讨论,普外科 2016.07,病例讨论的目的,认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生活质量,指导护士对病人护理措施的 落实情况及健康教育,解决该病人的护理难点， 促进病人早日康复,加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握,一、直肠癌的相关知识,直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。 我国大肠癌的发病率为15.7/10万,北京为60.45 /10万, 有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌1316万人。 07年北京最新数据：总死亡率恶性肿瘤排名第一，大肠癌位居癌症第三位 （人口1202万/癌症死亡66421人） 与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤
2、。,好发于4060岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位,结肠、直肠癌,直 肠 的 解 剖, 位置：盆腔的后下部上续乙状结肠沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连直肠肌层：外层纵肌和内层环肌直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣,肛柱：肛管黏膜出现810 个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞 肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱 之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝 肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起 齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线,直肠的生理功能：,排 便 功 能（主 要）,分 泌 黏 液 以 协 助 排 便,吸收少量
3、水、盐、葡萄糖和一部分药物,遗传因素,饮 食,直肠慢性炎症,病因,致癌物质,（一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 （二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,临床表现,肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,检查及诊断,1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约
4、90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,一、手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部
5、治疗、中医药治疗等,处理原则,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。,二、病史,患者林进全，男，66岁，主管医生：李爱华 门诊以“直肠肿瘤”收住。 患者2016-07-07 12:20门诊以“直肠肿瘤”收住我科 入院诊断：直肠肿瘤,患者信息,简要
6、病史：患者于1月前开始出现血便，第一次量较多，大便与血液混合，为暗红色，2天后自行停止，伴有腹胀，无恶心，呕吐，腹痛等症。同时出现大便干结，变细，排便不规律。再次出现血便，大便与血液混合，为暗红色，亦于2天后自行停止，2016-07-06出现腹部阵发性疼痛，伴有上腹饱胀不适，在我院行肠镜检查提示直肠新生物，2016-07-07来我院求治。患者高血压史1年余，未正规治疗。无糖尿病，冠心病，肝炎结核等病史。吸烟史40年，每天平均20支。,体格检查： T：37.0 P：86bpm R：20bpm Bp：137/ 90mmHg神志清楚、精神差，巩膜及全身皮肤无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，无突眼，气管居
7、中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率：90次/ 分，心界无扩大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 专科体征：腹平软，未见肠型及蠕动波，脐周及左上腹部深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音可，移动性浊音阴性，直肠指诊：胸腹位，未触及异常，无出血。双肾区无叩痛。,入院时T:37.0 P:76bpm R:20bpm Bp:137/90mmHg 给予一级护理，流食，抗感染、护胃、补液治疗。 完善术前检查（阿托品试验阳性）、术前肠道准备（口服肠道抑菌药、潘泻叶、清洁灌肠）。,07-07查血结果基本正常，术后低白蛋白，予白蛋白静脉滴注。 07-07电子肠镜提示:直肠新生物 07-07病理诊断：直
8、肠活检结果是低分化恶性肿瘤 07-07腹部CT示：直肠上段与乙状结肠与交界区肠壁不规则增厚，伴周围淋巴结肿大，考虑多为肿瘤性病变07-08全腹部CT增强结果与其一致 07-11结肠气钡造影提示：直肠肿瘤性病变,术前诊断：直肠癌,于07-13 14：30在全麻下行腹腔镜下直肠前切术 18：40术毕返回病房，带回右侧颈内静脉置管、胃肠减压管、腹腔引流管一根、肛周引流管一根、留置尿管及镇痛泵。管道滑脱风险评估8.5分。术后给予一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，静脉输液、抗感染、抑酸、止血等支持治疗。 术后诊断： 07-14停用心电监护，停吸氧。 07-15患者肛门排气。 07-16停用镇痛泵，雾化吸
9、入bid，行静脉高营养支持治疗。,07-18患者自行排大便，拔除胃肠减压管，管道滑脱风险评估6.5分。 07-19拔除肛周引流管，管道滑脱风险评估4.5分。 07-21拔除尿管，自行排尿，停用抗生素组。 07-22拔除腹腔引流管。 07-23改进流质饮食。停生长抑素组。 07-24停静脉高压营养支持治疗。,主要用药：头孢西丁2.0bid 奥硝唑 100ml bid 泮托拉唑 80mgbid 生长抑素3mg bid 静脉高营养液(三升袋) 20%人血白蛋白 10g 术后病检示：,2016-07-25 现患者生命体征正常，管道全部拔除，切口敷料干燥，大小便正常，予一级护理，流质饮食。,三、护理诊断
10、及护理措施,护理诊断与问题,1.术前护理诊断/问题 1)焦虑 2)知识缺乏,2.术后护理诊断/问题 1)低效性呼吸形态 2)舒适的改变 3)体液失衡 4)营养失调 5)排尿形态改变 6)潜在并发症 创口感染、吻合口瘘、出血,术前护理诊断/问题,术后护理诊断/问题,术后护理诊断/问题,一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。 预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。
11、5、评估疼痛的程度,观察连接管接镇痛泵是否通畅。效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。 二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、术后去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3、术后予镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。,效果评价：术后患者诉恶心、呕吐予胃复安肌注后缓解
12、，术后患者诉切口疼痛，予曲马多肌注后切口疼痛缓解。,三. 体液失衡 与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关 四. 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食。效果评价：禁食期间患者出入液量平衡，血电解质正常。术后查总蛋白、白蛋白偏低，予白蛋白静脉滴注后，复查恢复正常。,术后护理诊断/问题,五.
13、排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周二、五更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。,4、恢复进食后鼓励患者多饮水。效果评价：术后2日留置导尿管拔除，小便自解，无不适。,潜在并发症： 1、有皮肤完整性受损的危险： 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 至今无皮肤受损的发生 2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗； 至今无切口感染的发生
14、3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩 至今无下肢静脉血栓的形成 4、坠积性肺炎：协助翻身拍背，必要时雾化吸入，鼓励咳嗽 至今无坠积性肺炎的发生 4、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口 至今没有口腔炎的发生 5、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况 至今没有吻合口瘘的发生,四、健康教育,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅 出院后每隔23个月复查一次 坚持完成各疗程的放疗、化疗等
15、巩固性治疗，预防复发。,健康教育,直肠癌手术应用的新进展,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。 腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必
16、要在技术上进行改进。,所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌， 结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法， 企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口 处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。,大家展开讨论中,术前护理问题讨论,1.直肠癌患者术前肠道准备 2.直肠癌患者术前心理护理和饮食护理 3.直肠癌患者目前临床主要的手术方式,术后护理问题讨论,1.中心静脉置管的护理及如何测量患者中心静脉压。 2.静脉营养袋（三升袋）配置方法及输注过程中注意事项。 3患者术后心理护理和饮食护理。 4.患者术后管道护理（包括胃管、尿管、腹腔引流管、肛周引流管）。 5.患者术后造口护理。 6.患者术后活动指导，健康教育及出院指导。,感谢您的聆听！,
