1、新生儿窒息复苏培训,英山县妇幼保健院 倪辉,重要性及意义,5-10% 新生儿出生时需要不同程度的紧急复苏，少于1%的需要大量的复苏措施； 每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4（WHO 2005）； 还有100万以上的新生儿窒息后引起脑瘫、智力障碍及其他残疾（WHO 2005）； 是一种紧急状态需要紧急和正确处理； 有必要把新法复苏像新法接生一样普及到全国。,复苏的必要性 需要复苏的高危因素,母体因素：高血压、妊高症、严重贫血、休克、糖尿病等影响血流灌注造成低氧血症； 胎盘异常：胎盘功能不全，前置胎盘，胎盘早剥等。 因胎 儿在母体内过寄生生活，虽然有肺，但不能自己呼吸，
2、他的呼吸器官是胎盘，胎儿的血管网（绒毛）伸入到胎盘血窦，与母体进行气体交换，若胎盘异常则母-胎气体交换出现障碍。 脐带血流中断： 如脐带脱垂、绕颈、打结和受压迫等，直接造成胎儿缺氧，中枢抑制以致出生后窒息。 新生儿生后肺不能充气： 如气道梗阻、中枢抑制、宫内发育迟缓、早产、先天性畸形和母亲用麻醉剂等,指南和原则,1 确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息 复苏培训并掌握复苏技术的医护人员；2 加强产儿科合作；3 强调卫生行政部门参与专家指导培训的职能；4 在ABCDE复苏原则下，可分四个步骤,复苏的准备,分娩前和分娩时高危因素的判断；产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系；有报道有高危
3、因素的分娩,窒息的发生率为 70。,医务人员配备,每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场，并有一名助手；严重窒息时必须要一名儿科医生到场；多胎分娩要有相应的配备；复苏小组每个成员要有明确分工,如何保证设备完好性和环境温度评估,进入产房或手术室： 1.确保环境温度在22.028.0，特别是在寒冷的季节，夏天在使用空调也要注意，此时复苏台温度往往不够，而温度不好是影响复苏的首要的重要的因素。大家容易忽视的。2.设备必须亲自动手检查完好性，如喉镜灯泡亮度，吸痰器是否有效等等。 3.复苏台上有阿氏评分计时报警，在50秒开始报警，提示1分钟评分开始。,2010指南,Apgar评分的
4、认识,Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分是1分钟后完成，但患者不能等1分钟后再进行复苏。指导复苏快速评价新生儿的三项指标：呼吸、心率、和皮肤黏膜颜色。引自实用新生儿学版,新生儿复苏流程图,足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸音吗？ 肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理： 保持体温 清理气道（必要时） 擦干 评估,出生 30s 60s,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率100次/分 呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,新生儿复苏流程图,正压通气 氧饱和度监测,清理气
5、道 氧饱和度监测 常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后护理,是,是,否,B,否,新生儿复苏流程图,考虑气管插管 胸外按压 与正压通气配合,纠正通气步骤 如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准1 min 60%65%2 min 65%70% 3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%90%,新生儿复苏流程图,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是
6、,是,否,复 苏 的 步 骤,保暖 体位 吸引 擦干 刺激,供氧,球囊-面罩 加压给氧,气管插管,胸外按压,药物,快速评估,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,保暖、体位、吸引(prn)、擦干、刺激,复苏的步骤,初步处理 保温：新生儿一娩出立即将其置于辐射加热抢救台 保持鼻吸气位 吸引：吸清口咽鼻的分泌物，如果有粘稠的胎粪存在，必须在呼吸建立前吸清口、咽、鼻和气管的分泌物,复苏的步骤初步处理 擦干婴儿，尤其是头面，其占婴儿体表面积的20 刺激呼吸：可用弹足底或背部摩擦法，通常在初步处理后患儿呼吸弱，不规则时使用，如果
7、无反应，就不宜再继续，必须改正通气 。,初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,保 暖,摆好体位,清理呼吸道,擦 干,刺激,保 暖,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位, 2000 AAP/AHA,M”在“N”之前,清理气道: 没有胎粪存在 先是吸引口腔 然后是鼻子,清理气道: 没有胎粪存在,吸 引,负压-100mmHg（-136cmH2O）， 10秒,羊水中有胎粪？,在头娩出后，肩娩出前吸引口咽、鼻腔,新生儿是否有活力？,吸引气道内胎粪,继续进行最初步骤的其余措施 清理口鼻腔分泌物 保暖、擦干、给予 刺激、重置体位,No,Yes,No,*有活力的定义是: 哭声响亮或呼
8、吸 规则、心率100 bpm、肌张力好,Yes,复苏技术,清理呼吸道： 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。,给氧指征,呼吸正常心率 100次/min中央性青紫,脉氧仪测定法,探头位置为右手或手腕先固定探头，再接仪器不能替代临床心率评估,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,评估、决策、措施图, 2000 AAP/AHA,复苏的基本程序,
9、评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复。 评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度(肤色）。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,指导复苏3项指标(旧指南）, 呼吸心率肤色,新指南评估,保留心率、呼吸, 去除肤色指标 心率仍是评估复苏有效性的首要指标心率评估方法首选: 心前区听诊次选: 脐动脉触诊 氧合评估由目测改为脉氧仪测定,球囊-面罩加压给氧,须使用球囊面罩加压 通气的指征, 呼吸暂停或喘息样呼吸, 心率 100 次/min,氧疗后仍持续青紫,人工正压通气,足月儿: 起始为空气，再根据心率和氧合进行调整 32周早产儿：起始
10、为30%或90%氧，再根据心率和氧合进行调整 32-37周早产儿：无具体建议 避免低氧和高氧 如果无空氧混合仪，可从空气开始,氧需求的评估及给氧：,建议在预计即将要复苏时，给与几次正压通气呼吸时，出现持续发绀，用脉搏血氧仪来监测脉搏和血氧饱和度,确定给氧浓度,达到上述所描述的目标范围。如果给与低浓度氧气复苏90秒后，婴儿心动过缓60次/分，氧气浓度应调到100%，直至心率恢复正常。,面 罩 的 正 确 位 置,气流充气式复苏囊,优点:输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧,缺点:要求密封需要压缩气源来充盈可能没有一个安全的减压阀,自动充气气囊,优点:无压缩气源
11、也可充盈 减压阀,缺点:没有密封也会充盈需要储氧器不能用于常压给氧,未接储氧器,输送40%浓度的氧 连接储氧器,能输送90%-100% 氧气,T-组合复苏器,人工通气装置,T-组合复苏器对于提高预后的优越性尚未得到临床研究确认 T-组合复苏器的PIP/PEEP和复苏球囊相比具有更好的稳定性 T-组合复苏器和气流充气球囊所释放压力的持久性优于自动充气球囊三种通气装置均能对新生儿进行有效通气,正压通气,正压呼吸指征：即新生儿无呼吸或抽泣样呼吸；心率低于100次/分；持续的中心性青紫 可用气囊与面罩或气管套管连接进行，对于疑有膈疝者必须气管插管行正压通气 频率为4060次/分 压力最初的几次大约需3
12、040cmH2O才能扩张肺叶，以后一般为20cmH2O,频率40-60次/min初始压力30-40cmH2O维持20-25cmH2O,经口放置胃管（8F）,插入胃管,正确测量长度, 2000 AAP/AHA,正确测量插入胃管的长度,通 气,初始吸气时间长短均可 初始吸气峰压早产儿：20-25cmH2O足月儿：30-40cmH2O早产儿避免过度通气 控制潮气量,PEEP,对早产儿应用更为适宜对足月儿应用无建议高水平(8-12cmH2O)存在风险,在通气初始即建立功能残气量(FRC)是一个目标。研究发现，早期使用CPAP(产房内即应用)可减少气管插管和PS的应用，早期给予PEEP可改善肺组织对PS
13、的反应性并减少肺损伤。,25-28W呼吸窘迫早产儿适宜 ? 增加气胸发生率(9%vs3%),足月儿无建议,INSURE技术,气管插管,气管插管指征,球囊-面罩加压给氧无效； 需要长时间正压通气； 羊水污染，新生儿无活力； 胸外按压的需要； 特殊复苏：膈疝、超低体重儿,气管插管管径,气管插管术,1 将新生儿头部置于正中位，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰 2 术者立于患儿头侧，以左手拇，食，中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜镜片沿着舌面右边滑入将舌推向口腔左边，推进镜片到会厌软骨谷。轻轻抬起镜片，上抬时朝静柄方向平移使会厌软骨抬起以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门，如有粘
14、液，可以吸出。,气管插管术,3 抽出喉镜，若有导管芯拔出导管芯，用手固定气管导管，接上复苏囊，进行正压通气，助手用听诊器听诊两侧胸部和两腋下，如两侧通气声音相同等。两侧胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，呼气时气管导管内有气雾，示插管正确，否则误插 4 插管完毕用胶布固定，接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸器，即进行人工辅助通气,气管插管术,5 右手持气管导管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度相当于气管的中点可按下述方法之一掌握；气管导管前端2cm有一标记示进入声门深度，可在直视下掌握；进入管的长度，体重123kg插入深度至唇分别为678cm；摸管法；胸骨上切迹处,气管插管术,6确定导管位
15、置的正确方法 胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、肤色和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,喉罩气道,面罩球囊通气效果不佳但气管插管失败适用于Wt2Kg，GA34W的新生儿对于羊水胎粪污染的新生儿无具体建议,须行胸外按压的指征,心率低于 60 bpm心脏停搏,经适当刺激及用纯氧 有效通气30秒后,新生儿胸外按压,频率为120 次/分, 于通气间歇进行, 按压与通气的比率为 3:1,当心率60 次/分 时, 停止按压,按压胸骨下三分之一段避开剑突,下压胸廓前后
16、径的1/3按压时间稍短于放松期放松期手指不能离开胸骨,频率90次（3:1）,胸外按压,拇指环抱法效果优于双指法 按压通气比例维持3:1 如果明确心原性停搏，可考虑高按压通气比例按压技术的重要性,药 物,用药途径,静脉脐静脉 首选外周静脉 骨内 胫骨中央 (无选择时可由熟练者操作) 气管内 仅限肾上腺素,肾 上 腺 素, 指征:经正压通气及胸外按压30秒后 , 心率仍60 bpm，或心脏停搏者 剂量: 0.01-0.03 mg/kg次 脐静脉、气道内、骨内( 1:10000 肾上腺素, 0.1-0.3 ml/kg)，3-5min重复 若经气道给药，可增加剂量至 0.05-0.1 mg/kg次(
17、1:10000 肾上腺素, 0.5-1.0 ml/kg)大剂量的安全性和有效性？- 不推荐若首次为气道内，再次给药考虑经脐静脉,扩 容, 指征:a) 吸氧后仍持续苍白b) HR 100 bpm 但脉搏弱c) 对复苏及通气反应不良,考虑血容量不足 选择: 生理盐水or林格氏液 10 ml/kg,不首选白蛋白与患儿交叉配血阴性的同型血(大量失血时输)或O型红细胞悬液 10 ml/kg 每剂 10 min 输入,盐 酸 纳 络 酮 （复苏时不推荐使用）,指征: 呼吸抑制（同时存在以下两点） a. 正压通气使心率、肤色恢复正常后，仍有严重的呼吸抑制 b. 母亲分娩前4小时内注射麻醉药物史 剂量: 0.
18、1 mg/kg 静注首选肌注(起效延迟)、气道内的有效性尚无研究报告 注意: 可能导致吸毒母亲的婴儿发生戒断综合征,碳酸氢钠(SB) （复苏时不推荐使用）, 指征: 应在建立充分的人工通气和血液循 环后再给药 剂量: 2 mmol/kg，速度 1mmol/kgmin静注禁忌气道内,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理,如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题： 1、气道机械性阻塞 2、肺功能损伤 3、心功能损害,气道机械性阻塞,胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气
19、道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形,肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。,肺功能损伤： 气胸,心功能损害,先天性心脏病尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题。 胎儿出血或母亲出血、苍白，对复苏反应不良，给予扩容
20、包括输血。,用药后无改善,重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先心病,考虑停止复苏,HR 60,10min 无,or, 2010 AAP/AHA,否,10-15min?,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。 接受复苏后的早产儿更需加强监护,早产儿复苏需关注的问题 体温管理：置于合适中性温度的暖箱 32周早产儿、W
21、t 1500g的极低出生体重儿,采取以下措施可降低体温过低的风险置于辐射加热装置上 室温至少26C自脚至肩部放入一塑料袋中无须擦干立即装入防止高体温,肺表面活性物质(PS)应用 对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。,推荐使用T-组合复苏器,早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。 正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。,室管膜下-脑室内出血 由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔
22、、维持颅压稳定。 坏死性小肠结肠炎 围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。,氧损害 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。 需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。,复苏后处理温度控制,保持正常气温，防止医源性高体温治疗性低温亚低温疗法 适用于中重度HIE 有效性：全身性和头部 方案选择 密切监护，防止合并症,复苏后处理血糖维持,缺氧缺血后低血糖复苏后迅速持续输注葡萄糖监测血糖在正常水平,其 他,断脐时间正常出生儿延迟1分钟窒息复苏儿无推荐,不复苏的指南,当妊娠期、出生体重、先天异常与几乎必然的早期死亡相关是，以及大多数的存活者可能有无法接受的高病死率时，无复苏指证。如：GA23w、BW 400g、无脑儿、13三联体。 对存活机率渺茫且无法确定预后的、病死率相对高、预期对儿童父母负担很高、父母希望开始复苏者，应做支持。,终止复苏指南,对于新生儿未能测及心跳，如果接受复苏10分钟仍无心跳，终止复苏是可以适当考虑的。 在做出超过10分钟以上检测不到心率，继续复苏的的决定时，应考虑多个因素：推测心脏骤停病因、孕周、是否出现并发症、低温治疗的可能作用以及父母之前对可接受的致残风险的表态。,谢谢,
