1、,新生儿常见疾病的 机械通气策略,新生儿机械通气指征,1、严重通气不足：肺部感染及气道梗阻 2、反复呼吸暂停：早产儿 3、FiO2 60 %时，SpO2仍 75 mmHg, pH 7.20 4、严重换气不足： 5、出现循环衰竭 ：心脏术后,新生儿机械通气的目标,1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2 2、尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤） 5、尽可能减少呼吸功（Work of breathing）,相关参数,潮气量 呼吸频率 每分通气量 SIMV PSV AC PCV,（一）吸气峰压PIP,是指在一个呼吸周期内气道内压力达到的最大值,新生儿
2、PIP一般 20 cmH2O左右 调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血低氧血症、高PaCO2 调低PIP：早产儿（15-20 cmH2O左右）肺部病变不严重者,（二）呼气末压（PEEP）,Positive End Expiratory Pressure，PEEP 适当的PEEP可以稳定肺泡，改善肺顺应性 使萎陷的肺泡再扩张 是指基线压大于大气压时的压力水平 基线压是指呼气相最低气道压力水平,（二）呼气末压（PEEP）,调高PEEP：肺泡实变，肺水肿NRDS， 5 6 cmH2O肺出血，6 8 cmH2O 调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿一般 3 cmH2O,（二）呼气末压（PEEP）,高PEE
3、P，导致肺泡过度扩张，气漏 早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！,PIP适当, PEEP不够,I,E,P,V,P,RECOREX, high delta P, increased surfactant turnover,VT,适当的 PIP, 适当的 PEEP,FRC,P,V,VT,P,氧合良好, FiO2较低, 肺损伤减少,PIP太高, PEEP适当,!,P,VT,FRC,E,I,压力,FRC 2,P,V,VT,Delta P,FRC 1,心输出量减少 静水压增高 = 水肿,PEEP: Friend or Foe?,PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血流比值, 降低肺表面活性物质消耗
4、，预防肺不张 适当的 PEEP 能防止肺损伤 过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤,（三）平均气道压（MAP）,MAP，Mean Airway Pressure 4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti 如MAP太高应下调这4个参数 新生儿MAP 12 cmH2O ，早产儿 10 cmH2O 要注意气漏,（四）潮气量（Vt）,潮气量，Vt，Tidal Volume 自主呼吸或机械通气时每次吸入或呼出肺的气体量 每分钟通气量，Minute Ventilation（MV） 新生儿Vt一般 6 7 ml/kg，早产儿 4 - 6 ml/kg 容量肺损伤已成为新生儿机
5、械通气的重要问题,（五）呼吸机频率,Respiratory rate, RR 常频机械通气的呼吸机RR 预调RR一般40次/分左右 如通气不足， PaCO2 60 cmH2O， RR可调至60次/分,（六）吸气时间（Ti）,吸气时间，Inspiratory Time（Ti） 呼气时间，Expiratory Time（Te） 新生儿Ti一般 0.4 秒左右，早产儿0.35 -0.4 秒 Ti太长，过度通气，气漏 Ti太短，通气不足 Te 不需设定，Ti 决定 Te,（六）吸气时间（Ti）,吸/呼比（I ：E）由Ti决定 生理状态I：E 为1：1.5 - 2 一般情况下，吸气时间 呼气时间仅用于A
6、RDS，新生儿一般不用,（七）吸入氧浓度（FiO2 ）,吸入氧浓度，FiO2 低浓度， 60% 新生儿尽可能使用低浓度FiO2,（八）低氧血症的调节,如SpO2 85% 1、先上调FiO2如FiO2比较高， SpO2仍低，提示通气不足 2、增加通气：PIP ，Vt ，RR ，Ti,（九）高碳酸血症的调节,如PaCO2 60 cmH2O 提示：1、气道阻塞2、通气不足 先吸痰，如仍高，增加通气 先上调RR， 然后上调PIP，Vt,低碳酸血症问题,如PaCO2 35 mmHg为低碳酸血症 低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免 新生儿PaCO2一般保持在40 - 50 mmHg比较理想,通气参数调整,排
7、除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症：提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症：提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E,肺保护性通气策略,尽可能采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,自主通气模式（Auto,Spont):CPAP适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等 部分辅助通气模式：PSV适用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式（A/C）：PCV只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少肺损伤，而且较易撤
8、机,低压力通气,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（Baro trauma） 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤,低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率 主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等,允许性低氧血症,新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg ，低于80mmHg称低氧血症但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不会造成组织和器官损伤为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用机械通气的目标值为：足月儿5080mmHg 早产儿507
9、0mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围,允许性高碳酸血症,新生儿正常的PaCO2为3035mmHg 治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 有学者将PaCO245mmHg称为急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg 为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可,PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移） PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率有一定影响,新生儿常见疾病的机
10、械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症 肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短 早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系 极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,机械通气策略,轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗 CPAP治疗无效（FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治
11、疗 重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗,BW1500g RDS患儿需气管插管行机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗 胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上呼吸机前应给予PS替代治疗 机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤,FiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高频通气 合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力 机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增
12、高，应按肺炎机械通气策略处理,持续呼吸道正压(CPAP) 作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用 方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O, CPAP最高不8cmH2O,常频通气 作用： 复张肺泡，改善通气 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸功 保持呼吸道通畅,方法： 采用SIMV和PEEP模式 初调参数：PIP 2025cmH2O(或VT7ml / ),PEEP 46cmH2O，RR 3545bmp，FiO2 0.40.5，I：
13、E为1：12,机械通气30min后根据血气分析结果调节： TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高PIP(或VT)、RR、FiO2 TcSO290%，PaO250mmHg：可先提高FiO2，然后再调高PIP和RR PaCO260mmHg：可先调高RR，再调高PIP,根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低可调高PEEP 肺透亮度增加，提示通气改善应调低PEEP，以避免发生肺气漏,撤机：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气维持在正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机,高频振荡通气作用： 复张肺泡 改善氧合与气体交换 减少肺气漏
14、发生率 减轻肺水肿和炎症变化,指征：FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg达4h以上 初调参数：振荡频率（f）810Hz，振荡压力幅度（P）40cmH2O，偏置气流 68L/min，平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%,参数调节： 原则：维持TcSO2 90 95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平 需提高PaO2 :可每次调高FiO2 0.1，调高P 510cmH2O，降低f 12Hz 需降低PaCO2 :可调高P 510cmH2O，
15、降低Paw 23cmH2O,高频通气的撤离指征：生命体征稳定TcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围X线胸片显示肺部通气良好撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至10 15cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。,胎粪吸入综合征（MAS）,病因与病理生理改变：胎粪颗粒堵塞气道，肺内气体分布不均，形成肺不张、肺气肿 气道阻力增加，常产生内源性PEEP 肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 胎粪引起肺部化学性炎症，并继发感染性炎症 宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,机械通气策略：根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略 以肺不张
16、、肺实变为主，流量可稍高（79L /min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5 以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR,为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上 若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗 MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,常频通气指征： 严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸
17、暂停 紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则 经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,通气模式：SIMV 初调参数： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 3540bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52,应注意的问题： 因患儿存在不同程度肺气肿，PEEP应偏低 MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP 患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂 合并PPHN
18、，应给予NO吸入或肺血管扩张剂,高频通气方法：高容量策略 初调参数：f 1215Hz，P 4045cmH2O，偏置气流 2025L/min，Paw 1520cmH2O，或较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.61.0，Ti 33%。,参数调节：偏置气流、TI保持不变需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz,最小压力策略 参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当F
19、iO20.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw 原则：维持TcSO2 90%95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁显现震动,新生儿肺出血,病理生理改变： 肺出血的本质是急性肺损伤所致出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存 常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷 病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应,机械通气的作用： 改善通气和换气功能，促进氧合； “压迫性止血”作用。,机械通气策略：,一旦诊断肺出血尽早给予正压通气 渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PE
20、EP 46cmH2O 静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O 根据血气设置RR、TI和FiO2,上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管 可同时用PS、地高辛、多巴胺、速尿等 可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液,机械通气方法：常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿68L/min,足月儿810L/minPIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2OPEEP：46cmH2ORR：40bmpFiO2：0.60.8I：E为1：1.5,参数
21、调节： 根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高 肺出血好转后，依次下调FiO2、PIP、RR，最后才调低PEEP。,早产儿呼吸暂停,病因与病理生理改变： 主要由于呼吸中枢发育不成熟 肺功能正常 如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染,机械通气策略：用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗 反复呼吸暂停一般先用CPAP 如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP
22、1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.250.30 密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症 一旦好转，改用CPAP或停机,机械通气方法：CPAP指征： 触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停 合并症状性呼吸暂停 方法：CPAP压力35cmH2O即可；必要时可逐步调高，最高不超过8cmH2O；FiO2 0.250.30,机械通气方法：常频通气指征：CPAP治疗无效（CPAP 68cmH2O， FiO20.8）或严重的频发呼吸暂停 方法： 通气模式：SIMV 初调参数：PIP 1520cmH2O,PEEP 4cmH2O,RR 20bpm，FiO2可维持上机前的浓度 以后根据血气进行调整,一当病情好转,尽早改CPAP或药物治疗,谢谢聆听再见,
