异常妊娠孕妇的护理.ppt

1、异常妊娠孕妇的护理,目 录,第一节 流产,第二节 异位妊娠,第三节 前置胎盘,第四节 胎盘早期剥离,第五节 妊娠期高血压疾病,第七节 多胎妊娠,第八节 羊水过多、过期妊娠,第六节 早产,1. 熟悉流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、多胎妊娠、早产、过期妊娠、高危妊娠的概念。2. 掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理评估内容，护理诊断及护理措施。3. 了解流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理目标及护理评价。4. 学会异常妊娠孕妇的护理及健康指导。,学 习 目 标,课时分配,定义 2分钟 护理评估 15分钟 护理诊断 5

2、分钟 护理目标 3分钟 护理措施 10分钟 护理评价 3分钟 病例介绍 2分钟,第1节 流产（abortion）, 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。早期流产（early abortion)：12周 多见晚期流产(late abortion)：1228周自然流产(spontaneous abortion)：约占15%人工流产(artificial abortion),根据时间分,根据方式分,【病因】,胚胎因素：染色体异常:早期流产的主要原因. 母体因素：全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常 胎盘因素 免疫功能异常 环境因素,胎儿异常，染色体检查示为三倍体69 xxx。,第

3、一节 流产,【病理】,早期流产：先阴道流血后腹痛。 妊娠8周前：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。出血少。 妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。出血多。 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少。 妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,第一节 流产,【护理评估】,（一）健康史染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间

4、及详细情况。,（二）身体状况主要症状是阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产（threatened abortion ） 停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。,2.难免流产(inevitable abortion) 指流产已不可避免。阴道流血增多， 阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。 妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见 胚胎样组织或羊膜囊堵塞， 子宫大小与停经周数相符 或略小。,3.不全流产(incomplete abortion)指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休

5、克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。,4.完全流产(complete abortion) 指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,5.稽留流产 (missed abortion)指胚胎或胎儿在子宫内已死亡超过2个月尚未 自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小， 如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。,各种类型流产的鉴别,第一节 流产,不全

6、流产难免流产 完全流产先兆流产继续妊娠稽留流产流产的发展过程,6.习惯性流产(habitual abortion)指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。,在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,（三）心理-社会状况 由于腹痛及反复阴道流血，孕妇感到焦虑不安， 担心能否继续妊娠，害怕大出血危及生命安全。 （四）辅助检查1.实

7、验室检查用灵敏度高的放射免疫法 进行HCG及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。稽留流产应检查凝血功能。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,（五）处理要点 根据不同类型给予相应处理1.先兆流产 卧床休息、观察病情、减少刺激、保胎（防盲目） 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以防大出血和感染。 3.完全流产 一般不需特殊处理。刮出物送病检。 4.稽留流产 应促使胎儿胎盘尽早排出，12周内行人流，12周后行引产。（清宫术、钳刮术）术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性

8、，防止并发症的发生。 5.习惯性流产 处理：预防为主，查明原因 夫妻双方孕前检查：双方染色体检查、女性生殖道检查、血型鉴定。宫颈内口修补。保胎应超过发生流产的月份。,5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。,【护理诊断】,1.组织灌注无效（外周） 与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关。2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、宫腔内有组织残留有关。3.焦虑 与担心自身及胎儿的安危有关。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理目标】,1.病

9、人出血得到控制，生命体征维持在正常范围。2.病人不发生感染或感染得到及时发现和控制，体温、血象正常。3.病人焦虑消除，情绪稳定，积极配合治疗。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理措施】,1.制止出血、防治休克 先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。 大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。 及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。,2.预防感染 各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外

10、阴每日2次，保持外阴清洁。严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。,3.解除焦虑 安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,4.健康指导 保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。 增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。 清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛

11、，应及时到医院复诊。 注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备。 有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。,第一节流产,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评价】,1.病人出血是否得到控制，生命体征是否正常。2.病人感染是否得到及时发现和控制，体温、 血象是否正常。3.病人焦虑是否消除，能否积极配合治疗。,病例分析,例1 ：25岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你认为可能是什么问题？例2：27岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流 血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组

12、 织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量 阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家 属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？,例1：先兆流产 例2：不全流产护理措施：立即测血压、脉搏、呼吸，迅速建立静脉通道，输液，备血，做好输血准备，以防治失血性休克。同时尽快做好清宫术的准备。术中术后注意监测病人子宫收缩情况及阴道流血量，刮出物送病理检查。,病例分析参考答案,第2节 异位妊娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一

13、，如不及时诊断和处理，可危及生命。,根据受精卵着床部位不同分为： 输卵管妊娠最多见，95%左右，分间质部、峡部、壶腹部和伞部，壶腹部，间质部妊娠较为少见。 卵巢 腹腔 宫颈 子宫角,第二节 异位妊娠,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠,宫颈、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,第二节 异位妊娠,输卵管间质部妊娠,第二节 异位妊娠,间质部妊娠,第二节 异位妊娠,卵巢妊娠,第二节 异位妊娠,腹腔妊娠,第二节 异位妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,第二节 异位妊娠,（二）原因,输卵管炎症：最常见 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 内分泌失调 神经系统或精神功能紊

14、乱 受精卵游走 输卵管周围肿瘤 子宫内膜异位症,第二节 异位妊娠,慢性输卵管炎,第二节 异位妊娠,输卵管子宫内膜异位症,第二节 异位妊娠,盆腔肿瘤压迫或牵引,第二节 异位妊娠,孕卵外游,输卵管发育不良或畸形,第二节 异位妊娠,输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全，不能适应受精卵生长发育。,（三)病理,1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠812周，出血晚。 2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右，出血早,来势猛。 3、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块 4、继发性腹

15、腔妊娠：若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育,第二节 异位妊娠,继发性腹腔妊娠,临床表现,1.停经: 2.腹痛: 3.阴道流血： 4.晕厥与休克： 5.腹部包块： 7 .腹部检查:下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音,第二节 异位妊娠,胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌,【护理评估】,（二）身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。,（一）健康史询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、

16、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。,多数病人有68周停经史；输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有少量暗红色阴道流血；严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,1.症状,出血较多者可有贫血貌及休克征； 腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音； 妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有

17、漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。,2.体征,（三）心理-社会状况由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有 生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕 能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。,（四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子 宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。,2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG，均有助 于异位妊娠的诊断。3.超声检查 可 见宫腔空虚，宫外 可见轮廓不清的液 性或实性包块，如 包块内见胚囊或胎 心

18、搏动即可确诊。 阴道B超检查较腹 部B超准确性高。,体征,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,第二节 异位妊娠,4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。 5.腹腔镜检查(金标准) 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。,（五）处理要点以手术治疗为主，非手术治疗为辅。 严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克 的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。 无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。 非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人， 或内出血少、病情

19、稳定的病人，尤其是有生育要求 的年轻妇女。 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司 酮等治疗。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。,【护理诊断】,1.潜在并发症：失血性休克。 2.恐惧 与生命受到威胁、担心手术会影响未来 生育有关。,【护理目标】,1.患者休克症状得以及时发现并缓解。 2.患者愿意接受手术治疗。 3.患者能以正常心态接受此次妊娠失败的现实。,第二节 异位妊娠,1、接受手术治疗患者的护理 严密监测患者生命体征并记录,报告医生并配合抢救。 配合医生积极纠正患者休克症状：立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。 遵医嘱迅速做好术前准备

20、注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。 加强术后观察与心理护理。,第二节 异位妊娠,【护理措施 】,2、接受非手术治疗患者的护理,密切观察一般情况、生命体征、及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应。 告诉患者病情发展的一些指征。 卧床休息,需提供相应的生活护理。 协助正确留取血标本,以监测治疗效果。 指导患者摄取足够的营养物质,尤其是富含铁蛋白的食物,第二节 异位妊娠,3.健康指导 及时确定早期妊娠，可通过B超查及早发现异位妊娠。 非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。 手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高

21、抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。 注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗。 在医护人员指导下做好再次妊娠的准备；下次妊娠时要及时就医,并且不宜轻易终止妊娠,【护理评价 】,1.病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常。2.病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。,28岁已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。 查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度腹肌紧

22、张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动，有压痛。 该病例最可能的诊断是什么？首选的护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？,病例分析,病例分析参考,1.最可能的诊断 异位妊娠2.首优护理诊断 组织灌注无效3.护理措施 立即使病人取平卧位，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，输血、输液、补充血容量；在最短时间内做好剖腹探查的手术前准备；严密监测生命体征变化并记录，及时报告医生处理；注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血；术后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔内出血情况。

23、,病例讨论,张女士，20岁，未婚。停经50日，尿妊娠试验（），服用堕胎药后，阴道流血2日，量多。体温38，下腹部压痛明显，宫口已开，B型超声见宫腔内胚胎组织。应考虑为 A、先兆流产 B、难免流产 C、不全流产 D、感染性流产 E、完全流产,第一节 流产,王某某，下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心。于2005年11月5日急诊入院。 平素月经规律，45/33天，量多，无痛经，末次月经2005.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。4天来常感头晕、乏力及小腹痛，2天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，倦有大

24、汗，头晕，乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛，下坠，头晕，曾在厕所昏倒，遂来院急诊，于11月5日下午收入院。,第二节 异位妊娠,月经14岁初潮，4-5/35天，量中等，无痛经。25岁结婚，G2P1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。入院查体：BP 80/50mmHg，P102次/分，急性病容，面色苍白，可平卧。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及866不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。,第二节 异位妊娠,门诊化验：尿妊娠（），Hb 99g/L，WBC 10.81019/L，

25、。 B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6囊性包块,形状欠 规则,无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 入院后行后穹穿刺，抽出5ml暗红不凝血，故急诊开腹探查。 手术所见：腹腔内积血700+ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1+，壶腹部膨胀充血，可见1大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹部妊娠破裂。,第二节 异位妊娠,问题,1、医疗诊断是什么？ 2、存在的护理问题有哪些？ 3、护理措施有哪些？,第二节 异位妊娠,第3节 前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体

26、部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘(Placenta previa)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿生命安全。,（一）病因,1.子宫内膜病变或损伤：刮宫、分娩、手术。 2.胎盘面积过大：多胎、巨大儿。 3.胎盘异常：副、膜状胎盘。 4.受精卵滋养层发育迟缓。,第五节 前置胎盘,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型： 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达

27、到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,（二）分类,【护理评估】,（一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。,（二）身体状况,前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。,完全性前置胎盘初次出血时间早（28周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在3740周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。,腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。 胎先露高浮

28、甚至胎位异常。严禁做肛门检查。,阴道检查：虽可以明确诊断，但有引起致命性大出血的危险，应严格掌握指征，必须在做好输液、输血及手术准备的前提下方可进行。,（三）心理-社会状况突发无诱因的阴道出血，甚至反复出血，孕妇及家属感到非常紧张、害怕，担心孕妇的健康及胎儿的安危。前置胎盘常需剖宫产终止妊娠，孕妇及家属对手术有担忧心理。,1.B超检查 胎盘定位准确率达95%以上，可作为首选。 2.产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或 暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离不足7，可诊断为边缘性前置胎盘。,（四）辅助检查,【护理诊断】,1.组织灌注无效（外周） 与反复或大量阴道出血有关。 2

29、.潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。 3.有感染的危险 与失血导致机体抵抗力下降、胎盘剥离面靠近子宫颈口细菌易上行感染有关。 4.焦虑 与担心自身及胎儿的生命安全有关。,【护理目标】,1.孕妇出血得到有效控制，生命体征稳定在正常范围。 2.孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血被及时预防和处理。 3.孕妇无感染发生或感染被及时发现和控制，体温、血象正常。 4.孕妇焦虑减轻，积极配合治疗和护理。,（六）处理要点,原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 （一）期待疗法（非手术治疗）: 1、适应症：孕周小于37周，胎儿体重小于2300g，阴道流血不多。 2、目的：在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或

30、接近足月，提高成活率。 （二）手术疗法（终止妊娠）: 1、适应症：反复大量出血甚至休克；出血量虽少，但妊娠已近足月。 2、方式：剖宫产（是目前处理前置胎盘的重要手段，尤其中央性、部分性） 阴道分娩（限于边缘性，头位，已临产）,第四节 前置胎盘,终止妊娠者： 术前准备：备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。 期待疗法者: 保证休息，间断吸氧，每日3次，每次1h，提高胎儿的血氧供应。 左侧卧位。 大出血时取头低足高位。 心理护理。观察病人情绪变化，及时给予帮助和指导,【护理措施】,纠正贫血,加强营养。遵嘱服用硫酸亚铁、输血、肝脏、绿叶蔬菜 加强会阴护理。 观察病情变化 ： 生命体征、出血

31、量、孕妇主诉。加强胎儿监护。 用药护理：抑制宫缩，用地塞米松促进胎肺成熟。 预防产后出血和感染：观察宫缩，给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩，补充铁剂，会阴清洁。 新生儿按高危儿进行护理。,健康指导 教会孕妇自我监测胎动变化，有异常及时报告。 摄入富含铁、蛋白质、维生素的饮食，以纠正贫血，增强抵抗力。 注意外阴清洁，防止产后感染。 做好计划生育，避免多产、多次刮宫导致子宫内膜损伤或子宫内膜炎。 加强产前检查，对妊娠期出血，不论量多少均应及时就诊，做到及时诊断及时处理。,【护理评价】,1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是否正常。 2.孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血是否得到及时发现和处理。 3.孕妇感

32、染是否得到及时发现和控制，体温、血象是否正常。 4.孕妇焦虑是否减轻，能否主动配合治疗和护理。,病例分析,28岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，无诱因阴道出血3h入院。出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟 该孕妇出血的原因最可能是什么？ 为进一步确诊，应作哪项检查？ 应采取哪些护理措施？,病例分析参考答案,1.前置胎盘2.B超检查3.护理措施 注意阴道出血的量、颜色，准确估计出血量； 观察生命体征，发生异常及时报告医生； 嘱孕妇绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查时动作须轻柔，防止便秘，以减少出血机会； 遵医嘱给予

33、镇静剂、止血药和宫缩抑制剂等药物； 随时做好输液、输血和终止妊娠的准备。,患者张,29岁，因孕39+周，无痛性阴道出血12小时，于2007-1-2急诊入院。 平素月经规律，末次月经2006-4-1，早孕期间曾少量阴道出血，持续三周，给予黄体酮及镇静止血药保胎治疗后好转。 孕4+月自觉胎动，孕6+月产前检查，测盆骨正常，血色素8.7g%，予铁剂治疗后Hb 10g%，1+周前曾有少许阴道出血，无腹痛，未曾注意，4小时前起床时发现阴道出血，量多，床单上有血迹，湿透内裤，色鲜红，无腹痛，否认同房及外伤史。,第五节 前置胎盘,月经13（5/28）天，量中，无痛经，妊5产0，人流3次，自然流产1次。 无心

34、肝肾疾病史，无药敏史。家族史无特殊。 查体：BP 110/70Hg，P 88次/分，口唇苍白，Hb 8.8g%。 头面部大致正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（-），双下肢浮肿（+）。 产科检查：宫高33，腹围105，胎位LOA，胎心144次/分，先露头，高浮，腹软，无宫缩，阴道有中量活动出血，耻上可闻及胎盘杂音。,第五节 前置胎盘,入院后行B超检查提示“中央性前置胎盘”，故行剖宫产术，术中切开子宫下段，以ROA位分娩出一女活婴，重2900g，见胎盘位于子宫下段，完全复盖子宫内口，手剥后娩出，术中宫缩欠佳，出血约600ml。 1、前置胎盘的好发因素？ 2、前置胎盘对母婴的危害？对该病人的影

35、响？ 3、护理问题及护理要点？,第五节 前置胎盘,第4节 胎盘早期剥离,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥(placental abruption)，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。,（一）病因,1、血管病变：高血压 2、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈 3、宫内压骤减：双胎、羊水过多 4、子宫静脉压突然升 5、其他高危因素：吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史,第六节 胎盘早期剥离,（二）病理变化,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。1、显性剥离(re

36、vealed abruption)2、隐性剥离(concealed abruption)3、混合性出血(mixed bleeding),第六节 胎盘早期剥离,主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：,显性出血,隐性出血,混合性出血,（三）临床表现,胎盘早剥的临床特点是 妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛 阴道出血 贫血 休克,贫血休克的程度和阴道流血不成比例,第六节 胎盘早期剥离,【护理评估】,（一）健康史详细了解有无以下发病因素： 妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变； 腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎位术等机械性因素； 孕妇长时间仰卧位使子宫静脉压突然升高； 子宫腔内压力骤降，如羊水过多破膜

37、时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出过快。,妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。 临床可分为：,（二）身体状况,并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿 多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫 胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、 肾功能衰竭等并发症。,隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大，血液向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离，断裂、变性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为显著，称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收缩，导致产后出血，尤其合并DIC时，更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭。

38、,子宫胎盘卒中,（三）心理-社会状况 胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及，担心孕妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情绪反应。 （四）辅助检查 1.B超检查 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，并 可观察有无胎心和胎动。 2.实验室检查 主要了解病人的贫血程度及凝血功能。 重型病人还应检查肾功能。,（五）处理要点以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。,【护理诊断】,1.组织灌注无效（外周） 与胎盘隐性剥离大量出血导致休克有关。 2.潜在并发症 弥散性血管内凝血、肾功能

39、衰竭、胎儿窘迫。 3.焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。 4.预感性悲哀 与胎儿死亡、子宫切除有关。,严密观察生命体征并记录，注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道出血量、颜色、准确评估失血量，如出现休克征象，建立静脉通道，立即配合医生抢救，补充血容量。 配合做好各项辅助检查 严密观察病情（生命体征、临床症状、胎儿情况、宫高、腹围、破膜后羊水情况、并发症） 做好终止妊娠准备 产后严密观察宫缩、恶露、生命体征,第五节 胎盘早剥,【护理措施】,【护理评估】,1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是否稳定在正常范围。 2.孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正。 3.孕妇恐惧是否减轻或消

40、除，是否主动配合治疗和护理。 4.孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。,病例讨论,梅女士，28岁。G1P0。停经38周，腹部被撞3小时后突然下腹疼痛且阵发性加剧，伴阴道少量出血，胎位不清，胎心100次分。最可能的病情是A前置胎盘 B胎盘早剥 C、宫外孕 D子痫 E早产,第六节 胎盘早期剥离,病例,赵女士，29岁，孕2产0，妊娠35周，因重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗24小时，病情无明显好转，3小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。 体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温36.5，脉搏100次/分钟，呼吸22次/分钟，血压130/100mmHg。腹部检查：宫高38cm，腹围102cm，

41、子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。,该孕妇出血的原因最可能是什么？ 为进一步确诊，应作哪项检查？ 应采取哪些护理措施？,病例分析参考答案,1.胎盘早剥2.处理原则 在迅速补充血容量防治休克的同时尽快剖宫产。3.护理要点 迅速建立静脉通道，输液输血补充血容量； 严密观察生命体征变化； 做好急诊剖宫产的准备； 做好术中、术后的观察和处理。,第5节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%。其表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,【护理评估】,（一

42、）健康史1.病因学说 （1）免疫学说：妊娠可视为成功的自然同种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应。（2）胎盘浅着床：孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。,（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致比例失调，致使血压升高。 （4）遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前期妇女第五凝血因子突变率高。 （5）营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子

43、痫发生发展有关。,2.高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。评估时注意询问是否存在以上高危因素。,周围循环阻力增加 血压升高 全身小动脉痉挛肾小球通透性增加 蛋白尿肾小动脉及毛细血管缺氧钠水重吸收增加 水肿脑：脑水肿、脑出血心：心力衰竭、肺水肿肝：肝出血、肝坏死 全身各组织器官缺血、缺氧 肾：肾功能衰竭眼：视网膜水肿、渗血、剥离胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥 DIC：凝血功能障碍,3.病理变化,

44、基本病理生理变化是全身小动脉痉挛,（二）身体状况,(1)妊娠期高血压 BP140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,1.根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床 表现及严重程度,(2)子痫前期 轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不

45、适。 (3)子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。,(4)慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L。 (5)妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,2.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、 产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出 现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭， 继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、 双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动， 持续约12min。

46、抽搐时面色青紫、意识丧失，无 呼吸，然后抽搐 停止，呼吸恢复 ，重者可陷入昏 迷。,3.并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾 功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。,子痫惊厥后咬伤造成舌血肿,（三）心理-社会状况孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不 安。部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识，表现出 淡漠，不重视，不按时产前检查和及时治疗，从而 使病情加重。 （四）辅助检查1.尿液检查 查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性+或定量2.0g/24h表明病情严重。 注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。,2.血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二

47、氧化碳结合 力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。 3.肝肾功能检查 测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。,4.眼底检查 可作为评估全身小动脉痉挛程度的窗口。正常眼底动静脉管径比例为23，若变为12，甚至14时，表明眼底小动脉痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。5.其他检查 心电图、超声心动图、B超、胎儿成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。,1.妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2.子痫前期、子痫 应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩

48、容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极 治疗2448h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h终止妊娠。,（五）处理要点,【护理诊断】,1.有受伤的危险 与子痫病人抽搐昏迷导致坠伤、唇舌咬伤、吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎儿生长受限、胎儿窘迫有关。2.焦虑 与担心疾病危及母儿健康甚至生命有关。 3.体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。 4.潜在并发症 胎盘早剥、急性肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血等。,【护理目标】,1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是否稳定在正常范围。2.孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠

49、正。3.孕妇恐惧是否减轻或消除，是否主动配合治疗和护理。4.孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。,1.防止母儿受伤（1）子痫病人的护理 1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。 2）避免刺激，以免诱发抽搐。 3）专人特护，防止受伤。 4）做好终止妊娠的准备。,【护理措施】,（2）加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1h，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。,使用硫酸镁的注意事项硫酸镁使用不当易引起中毒，首先表现为膝反射消失，继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停。因此用药过程中应注意：用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（510min），继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖1000ml静脉点滴，滴速以11.5g/h为宜。用药前及用药过程中应检测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分钟；尿量不少于25ml/h。发现中毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml解毒。,