1、Infection Control Office,Dr.ShangJie,常见多重耐药菌感染MDRO Infection,医院感染管理科 sunage ShangJie,Infection Control Office,Infection Control Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control Office,Dr.ShangJie,定植colonization,定义：微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。 适宜的
2、生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,感染infection,定义一：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。-临床医院感染学 定义二：由致病性或具有潜在致病性的微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引发的病理过程。-国际脓毒症会议定义,Infection Control Office,Dr.ShangJie,感染的诊断,临床资料 流行病学资料 实验室检查,Infection Control Office,Dr.ShangJie,几个偶尔误解的问题,发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培
3、养阳性就是感染？ 定植就会感染？,Infection Control Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control Office,Dr.ShangJie,细菌耐药定义,多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO):主要是指对临床使用的三类或三类以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。如多重耐药铜绿假单胞菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药。而不是同一类三种。,Infection C
4、ontrol Office,Dr.ShangJie,细菌耐药概念,泛耐药(Pan-drug Resistance, PDR):是指细菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈现耐药。临床上可能仅对多粘菌素敏感，如泛耐药铜绿假单胞菌对青霉素类及酶抑制剂、头孢菌素类及酶抑制剂、单环-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药，仅对多粘菌素B和/或多粘菌素E敏感。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,AB,AB,III通透性降低,I 抗菌药物灭活,IV主动外排,抗菌药物钝化酶,II 抗菌靶位变异,Inf
5、ection Control Office,Dr.ShangJie,-内酰胺酶分类,Infection Control Office,Dr.ShangJie,-内酰胺酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA（D类）、KPC（A类）代表酶。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control
6、Office,Dr.ShangJie,葡萄球菌属Staphylococcus,葡 凝固酶阳性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 萄 球 头状葡萄球菌 菌 表皮葡萄球菌 属 凝固酶阴性葡萄球菌 人葡萄球菌腐生葡萄球菌溶血葡萄球菌,Infection Control Office,Dr.ShangJie,肠球菌属Enterococcus,肠 粪肠球菌 球 屎肠球菌 菌 铅黄肠球菌 属 蒙氏肠球菌,Infection Control Office,Dr.ShangJie,肠杆菌科Enterobacteriaceae,Infection Control Office,Dr.ShangJie,非发酵G-杆菌,非
7、铜绿假单胞菌 发 假单胞菌属 洋葱伯克霍尔德菌 酵 嗜麦芽窄食单胞菌 G- 鲍曼不动杆菌 杆 不动杆菌属 醋酸钙不动杆菌 菌 溶血不动杆菌,Infection Control Office,Dr.ShangJie,细菌耐药的危害,Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S829,产与不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较,Infection Control Office,Dr.ShangJie,传播方式,医院内感染 污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手. 跨院传播 跨院医疗就诊.,Infection Co
8、ntrol Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control Office,Dr.ShangJie,临床特点,多重耐药菌的致病力与敏感细菌没有差别； 主要引起医院感染；也有社区感染； 感染危险因素： 危重患者，入住ICU； 长期住院患者； 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； 插管等侵袭性操作； 免疫抑制； 呼吸机应用； ,Infection Control Office,Dr.ShangJie,临床特点,主要感染类型： 泌尿道感染； 切口感染；
9、医院内肺炎；呼吸机相关肺炎； 血流感染； 导管相关感染；感染表现没有特别之处。 自身敏感的抗菌药物治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control Office,Dr.ShangJie,G+耐药球菌实验室检测,1、MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus):耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； 指标：30ug头孢西
10、丁21mm(R)和（或）1ug 苯唑西林10mm(R); 鉴别HA-MRSA与CA-MRSA。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,G+耐药球菌实验室检测,2、VRE(Vancomycin-resistant Enterococci):耐万古霉素肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）； 指标：30ug万古霉素14mm(R)。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,产酶耐药菌实验室检测,3、产ESBLs肠杆菌科细菌:ESBLs(extended-spectrum beta-lactamases)即超广谱-内酰胺酶； 产ESBLs的细
11、菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。,对于奇异变形杆菌，只有在确信与临床有关时（如菌血症分离株）才建议做ESBLs筛选试验。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,ESBLs检测,指标：30ug头孢曲松19mm(R)30ug头孢噻肟22mm(R)30ug头孢他啶17mm(R)30ug 氨曲南 17mm(R)30ug头孢唑肟21mm(R) 表型确证：,注：在使用新的解释标准时，报告之前没有必要再做常规ESBLs试验（即按试验结果报告）。,2010 CLSI M100-S20标准,Infection Control Office,Dr.
12、ShangJie,产酶耐药菌实验室检测,4、CRE(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae):耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）： NDM-1(New Delhi Metallo-beta-lactamase 1):型新德里金属-内酰胺酶； KPC(Klebsiella pneumomae carbapenemase):肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,CRE表型筛查,指标：10ug厄他培南19mm(R)2022mm(I)和（或）10ug美罗培南19mm(R)20
13、22mm(I)。,美罗培南,当实验室报告对所有碳青霉烯类抗菌药物中介或耐药时，就不必再用改良Hodge试验检测碳青霉烯酶。,2011 CLSI M100-S21标准,Infection Control Office,Dr.ShangJie,NDM-1与KPC检测,采用厄他培南/美罗培南及相应抑制剂复合纸片进行药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值5mm；即可判定产金属酶/KPC。 采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。,对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实验室进一步检测确证。,PCR,Infection Control Office,Dr.ShangJie,非发
14、酵G-耐药杆菌实验室检测,5、CR-AB(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii):耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌； 指标：10ug美罗培南13mm(R)和（或）10ug亚胺培南13mm(R)。,亚胺培南,Infection Control Office,Dr.ShangJie,非发酵G-耐药杆菌实验室检测,6、MDR/PDR-PA(Multidrug-resistant or Pan-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa):多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌； 指标：定义判断。,Infection Contr
15、ol Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection Control Office,Dr.ShangJie,药物效应评估,最低抑菌浓度（MIC）； 最低杀菌浓度（MBC）； 药时曲线； 药时曲线下面积（AUC）； 胞内浓度； 组织浓度； 抗菌药物后效作用（PAE）。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,MPC,MIC,防突变浓度,最小抑菌浓度,突变选择窗（MSW）,1010CFU/ml,Infection Control Of
16、fice,Dr.ShangJie,几种抗菌药物特点与使用注意事项,万古霉素（稳可信） 亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平） 厄他培南（怡万之） 头孢吡肟（马斯平） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星）,Infection Control Office,Dr.ShangJie,抗感染治疗原则,早发现，进行有关检查； 早诊断，线索：用药史、住院史、转科、职业、基础病，病原检查与药物敏感试验，已有的治疗效果等； 早隔离，防止传播，隔离要求； 早拔除，去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管等； 早治疗，包括四个方面：一是引流，二是抗菌药物，三是支持治疗，
17、四是基础疾病治疗。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,案例分析一,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性罗音，心率70次/分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-PA。 请问如何诊断和处置感染情况？,Infection Control Office,Dr.ShangJie,案例分析二,女，32岁，患者一周前因车祸致头部外伤、神智不清就诊于神经外科，头颅CT示“弥漫性轴索损伤”，右肘畸形
18、活动受限。拍片示“右尺骨上段骨折，桡骨小头脱位”。好转后于6月3日转入骨科治疗。12日行右陈旧性孟氏骨折切开复位内固定术。手术过程：清理骨折块，复位桡骨小头，恢复肱桡关节，克氏针固定。18日克氏针固定处伤口有浓性分泌物渗出，24日伤口分泌物细菌培养，26日报告为金黄色葡萄球菌，药敏对头孢西丁耐药，对阿米卡星和万古霉素敏感。即为MRSA。体查：Bp130/80mmHg,T37.8,P78次/分,R19次/分.5日WBC5.2*109/L;24日WBC10.5*109/L N87.8%.其他检查大生化和凝血四项均正常范围。 如何诊断和处置该患者的感染情况？,Infection Control Of
19、fice,Dr.ShangJie,本次住院用药与治疗方案,本次住院用药克林霉素磷酸酯 0.6g bid 5.13-5.26头孢哌酮舒巴坦 2g bid 5.18-5.26哌拉西林他唑巴坦 3.375g bid 6.13-6.26 治疗方案万古霉素 0.5g q12h磷霉素+阿米卡星 4g q8h + 20万U q12h 头孢西丁+阿米卡星 2g q12h + 20万U q12h,Infection Control Office,Dr.ShangJie,内容contents,定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制.,Infection C
20、ontrol Office,Dr.ShangJie,1.加强对常见多重耐药菌的监测,重视临床微生物检验，提高细菌耐药检测能力； 临床参考细菌检验结果应用抗菌药物； 定期公布细菌耐药监测结果； 定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早期发现并加以控制。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,2.加强抗菌药物合理使用监管,严格执行相关管理规定，遵照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物临床应用管理办法等，特别是抗菌药物分类管理规定。 特殊使用抗菌药物卫办医政发(2009)38号 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南
21、/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂型），伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,病原菌,敏感病原菌,预防细菌耐药性的关键策略,Infection Control Office,Dr.ShangJie,预防抗菌药物耐药的12项措施：住院成人(Hospitalized Adults),Infection Control Office,Dr.ShangJie,3.加强医院感染的预防与控制,多重耐
22、药菌感染控制是一项系统工程，需要医疗、护理、药事等部门的协调合作，才能有效控制耐药菌的传播。 进行各种侵入性操作，严格掌握留置导管的适应症，操作中严格执行无菌操作。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,严格执行医务人员手卫生规范，遵循手卫生消毒原则。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,3.加强医院感染的预防与控制,Infection Control Office,Dr.ShangJie,医疗器具的污染与医务人员手的关系,Infection Control Office
23、,Dr.ShangJie,Infection Control Office,Dr.ShangJie,戴手套不能替代洗手！,=,脱掉手套后应立即洗手!,Infection Control Office,Dr.ShangJie,3.加强医院感染的预防与控制,加强对重点部门尤其是ICU、新生儿室、血透室等物体表面的清洁、消毒 。 消毒剂：0.1%含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸氯己啶-乙醇等； 表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,3.加强医院感染的预防与控制,隔离疑似或确诊常见多重耐药菌感染或定植者，预防耐药菌传播。采用接触隔离，将病人尽量安置单独房间，也可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。必要时穿隔离衣、戴手套接触病人，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。 隔离期间需要定期检测耐药菌情况，宜每三天一次。,Infection Control Office,Dr.ShangJie,隔离要点,Infection Control Office,Dr.ShangJie,Thanks for your attention！,
