1、小儿气管内插管,复旦大学附属 儿科医院麻醉科 张学锋,目的与适应症,建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,解剖生理特点（1）,鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等。 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。 两侧不对称，个体差异大。 舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 。,解剖生理特点（2）,解剖生理特点（3）,解剖生理特点（4）,解剖生理特点（5）,解剖生理特点（6）,支气管分叉： 部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4
2、中点。 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度。 上呼吸道三轴线： 口轴线（口腔、鼻腔咽后壁） 咽轴线（咽后壁喉头） 喉轴线（喉头气管上段）,解剖生理特点（7）,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2）,气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气管插管所必需的器械（3）,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿优点：内径相对较大，减少气道阻力；作用于气道压力小，减少粘
3、膜水肿。 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm) * 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F / 4,气管插管所必需的器械(4),小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄 内径 早产儿 1000g 2.510002500g 3.0新生儿m 3.03.56m1y 3.54.01y2y 4.04.52y以上 年龄444.50.2 * 年龄 ,气管插管所必需的器械(5),面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时
4、防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管,经口腔明视插管法(1),经口腔明视插管法(2),经口腔明视插管法(3),经口腔明视插管法(4),暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的
5、喉侧面，直接提起会厌） 声门 插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门23cm,经口腔明视插管法(5),经口腔明视插管法(6),经口腔明视插管法(7),经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法（1）,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。,经鼻明视插管法（2）,导管位置的判断(1),插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不
6、易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度：新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm-隆突10.22cm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+13m-1y 10cm2y 12cm2y以上按以下公式计算：年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12 身长（cm）/10+5,导管位置的判断(2),经鼻插管：新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm-隆突 11.57cm)24.4+1.06足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 气末co2监测仪 床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管： 气道内压达15
7、-20cmh2o 漏气适宜 不漏气太粗 气道内压10cmh2o 漏气太细导管的固定,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh2o) 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,常见并发症及处理（1）,喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部
8、雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,常见并发症及处理（2）,气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿、hamman征 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理（3）,杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见
9、杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,常见并发症及处理（4）,堵管： 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。,常见并发症及处理（5）,脱管 原因：固定不牢，患儿躁动。 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。 继发下呼吸道感染： 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻
10、底。 处理：抗菌素,常见并发症及处理（6）,肺不张： 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,气管拔管（1）,拔管指征： 上呼吸道梗阻解除或基本解除。 分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。 自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。 循环及中枢神经系统功能稳定。 满足其它撤离呼吸机条件。,气管拔管（2）,拔管前处理： 拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。 拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。 作好再次插管的准备。 吸净分泌物，边加压，边拔管。,气管拔管（3）,拔管后处理： 吸氧，两肺听诊，了解通气情况。 禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。 3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。 24小时内适当控制液体入量。 加强监护，1-2小时后复查血气。,谢谢！,
