1、民大医院肿瘤科 熊英友 2016年04月30日,宫颈癌放化疗后不良反应及相关处理,1,目录,1,子宫颈癌是一种发生在子宫颈上皮的恶性肿瘤，也是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二最常见恶性肿瘤，在我国一直居妇科恶性肿瘤首位。大量研究表明，生殖道HPV（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。,宫颈癌概述,外口,内口,宫颈管,宫颈与宫体结构（示意图）,宫颈阴道部,输尿管,动脉,1,近年来由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和病死率已有明显下降。 宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。 近年来大量研究表明，患病
2、年龄有年轻化趋势，其流行因素与初次发生性行为的年龄（16岁）、性行为紊乱，多产、早孕、丈夫婚外性行为、阴茎癌、前列腺癌等因素有关。,宫颈癌概述,1,HPV感染是主要原因，在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%，而在发病率低的国家，感染率是5-10%；通过筛查能早期发现，已有疫苗预防应用。 另外长时间口服避孕药、吸烟等可能使宫颈癌发病危险性增高。 宫颈癌总的5年生存率为55%，I期为8090%，期为6070%，期为4050%，IV期为1020%。（肿瘤放射治疗学第二版 徐向英主编 人民卫生出版社 第六章 P214）,宫颈癌概述,1,宫颈癌概述,中 国 宫 颈 癌 发 病 情 况,CA
3、 CANCER J CLIN 2011;61:6990,女性第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，85%以上在发展中国家，中国是第一大国。 我国每年新病例为13.15万，约占全球宫颈癌总数的1/3，每年死亡病例超过3万；印度是宫颈癌发生的第二大国，死亡病例占全世界病例的27%。 宫颈癌原位癌高发年龄为3035岁，浸润癌为5055岁。患病高峰年龄为50岁左右。,1,宫颈癌概述,1,2、白带增多 宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的白带增多。起初可为浆液性或黏液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出
4、物就具有特殊的臭味。3、压迫症状 疼痛是最常见的压迫症状之一。1）癌压迫或侵犯输尿管肾盂积水腰部钝痛2）癌向盆壁蔓延压迫血管或淋巴管 患侧下肢或外阴水肿,宫颈癌临床表现,3）向前扩展可压迫或侵犯膀胱尿频、尿血 严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至尿毒症4、全身症状早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现体温增高或恶病质。5、转移症状宫颈癌的转移，一般是病变越晚转移的几率越高，但较早病变即发现转移者，亦非罕见。,宫颈癌临床表现,1）盆腔以外的淋巴转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见，表现为该淋巴部位出现结节或肿块。2）肺转移可出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。3）骨转移可出
5、现相应部位的持续性疼痛。4）其他部位的转移则会出现相应的症状。,宫颈癌临床表现,查体 一般检查除了一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。 妇科检查1）视诊2）触诊3）宫颈/阴道细胞学涂片检查4）组织学检查5）腔镜检查,宫颈癌临床表现,6）影像学检查 胸部透视 B超检查静脉肾盂造影淋巴造影剂血管造影CT、MRI、PET-CT7）放射性核素肾图8）肿瘤标志物SCC、CEA、CA199、CA153、CA125等,宫颈癌临床表现,宫颈癌的诊断要点,1）盆腔检查是诊断宫颈癌的最主要的步骤，包括阴道，外阴，宫颈，子宫，宫旁，直肠等2）双合诊和三合诊是必须步骤，注意有无
6、出血、贫血3）宫颈及宫颈管组织学是确定宫颈癌的最重要证据4）影像学检查：盆腔和腹部的增强CT、MRI、PET-CT5）其他：胸部X线检查，肝、肾超声是必检项目，肾血流图6）实验室检查：包括血，尿常规，肝肾功能，肿瘤标记物等,宫颈癌的诊断要点,宫颈癌的临床特点,早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律，跳跃性少首次治疗很关键，复发后很少治愈目前多应用临床分期：FIGO分期,临床分期（FIGO分期2009）, 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)A 镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散 7 mm A1 间质浸润3 mm，水平扩散7 mm
7、A2 间质浸润3 mm，且5 mm，水平扩展7 mm B 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期b1 肉眼可见病灶最大径线4 cmB2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm, 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3A 无宫旁浸润A1 肉眼可见病灶最大径线4 cmA2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmB 有明显宫旁浸润,临床分期（FIGO分期2009）, 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂 积水或肾无功能者A 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁B 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或 肾无功能,临床分期（FIGO分期2009）, 肿瘤播散超出真骨盆或(活检证实)侵
8、犯膀胱或直肠粘膜泡状水肿不能分为IV期A 肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直 肠粘膜）B 肿瘤播散至远处器官,临床分期（FIGO分期2009）,宫颈癌FIGO分期2014版,宫颈癌FIGO分期2014版,宫颈癌的综合治疗原则,NCCN指南（ 2012）,NCCN指南（ 2013）,IAIB1IB2A1A2 BA BIVAIVB,首选手术,首选放疗：体外+腔内+ 同步化疗,全身化疗+ 局部放疗,宫颈癌治疗的选择,宫颈鳞癌是放疗敏感肿瘤，对早期不宜手术治疗患者，放疗可取得与手术相同的治疗效果,放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段之一。 如将其与手术及化疗联合应用的病例计算在内，大约80%的宫颈癌患者需
9、要接受放射治疗。 由于肿瘤的种类不同，或同类肿瘤在不同个体的表现不同，以及每个人对放射治疗的反应性不同，必须正确运用个体化的治疗原则,宫颈癌放疗治疗技术,1,放疗适应证, B期IV期患者 不适合手术或拒绝手术的早期患者 宫颈局部病灶较大的术前放射治疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗 病变晚期不宜行根治性放射治疗者，亦可行姑息性放射治疗，以改善症状并提高生存质量，延长生存期,1,放射治疗范围宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合外照射的方式应用最为普遍。外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域，盆腔照射范围包括宫旁组织（子宫旁、宫颈旁、阴道旁组织）、盆壁组织和盆腔淋巴结引流区域。腔内照射主要
10、照射宫颈癌的原发区域，包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角。,宫颈癌放疗治疗技术,我科目前主要业务！,1,随着放射治疗技术深入，我科配置国内最先进的直线加速器，并率先在州内开展了恶性肿瘤的适形调强、图像引导治疗而引进的英国医科达Synergy IGRT 直线加速器。该加速器目前世界上最先进的医用直线加速器之一。是武陵山区唯一开展IGRT技术的科室，IGRT技术在全省处先进水平。,宫颈癌放疗治疗技术,我科放疗技术简介,1,我科放射治疗技术简介图像引导放射治疗（IGRT）是我科引进的一门新的肿瘤放射治疗技术，同时也是恩施州首次开创引进的一项新技术，所谓IGRT实质上是一种四维的放射治疗技术，它是在三维放
11、疗技术的基础上加入了时间因数的概念。在患者进行治疗前、治疗中利用各种先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧追随靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。,宫颈癌放疗治疗技术,1,宫颈癌放疗治疗技术,1,宫颈癌放疗治疗技术,目前我科所用的IGRT技术主要是在治疗前通过机器人手臂影像（XVI）诊断系统，及三维空间在线CT断层，配合影像融合技术，每次进行精确定位。 系统会自动形成新的摆位参数，并通过网络系统，直接修正病人所在治疗的位置参数，实现病人定位与治疗时摆位的精确重复，最终达到无偏差的治疗照射，取得控制肿瘤和保护周围重要器官的最佳治疗效益。,1
12、,靶区勾画,1,物理师计划,1,技师摆位，实施放疗计划，治疗,1,我科20142016年宫颈癌放射治疗患者,大多数患者来自各县市人民医院、 中心医院、中医院，感谢大家！,1,宫颈癌放化疗同步治疗近年来临床研究表明，以顺铂为基础的同步放、化疗已成为中晚期宫颈癌的标准治疗模式。与单纯放疗相比，同步放、化疗可以使死亡率下降30%50%。,宫颈癌放化疗不良反应及处理,1,化疗的不良反应及相关处理,1、白细胞下降，骨髓抑制这是化疗最常见的不良反应。多数化疗后在2周内白细胞计数降到最低。最常见会出现I度II度骨髓抑制，其次为III度骨髓抑制，多次化疗后，可能出现IV度骨髓抑制。处理：注意预防继发性感染，特
13、别是院感发生，注意呼吸道保暖，空气消毒；,1,予以行升白治疗，I度II度骨髓抑制（WBC2.8*109/L），多口服升白药物，如立可君片、地榆升白片、生白饮等；对于II度（ WBC2.8*109/L ）III度（WBC1.5*109/L）骨髓抑制情况，予以重组人粒细胞刺激因子针治疗，注意呼吸道保暖，并根据患者机体情况，是否添加增强免疫、预防性抗感染治疗；对于III度（WBC1.5*109/L）及IV度骨髓抑制，危急值，告病重、一级护理、空气消毒，并行升白针、预防性抗感染、增强免疫及相关治疗。,化疗的不良反应及相关处理,1,监测血象 化疗前查血常规，在正常范围内，可以行化疗，化疗结束后一般在第二
14、天复查血常规，如果出现骨髓抑制，予以升白及相关治疗，治疗后需要再次复查，便于了解患者骨髓功能，指导后续化疗或其他治疗。,化疗的不良反应及相关处理,1,处理： I度，予以口服提升血小板药物治疗，如生血宝合剂等，并暂停化疗，定期复查血象；,2、继发性血小板减少症化疗药物抑制骨髓功能，血小板计数亦如此。,化疗的不良反应及相关处理,1,II度III度 予以口服提升血小板治疗，可行重组人白细胞介素-11针，并注意有无出血倾向，注意复查凝血功能及血常规，并注意血小板有无提升，必要时告病重、申请输注血小板治疗，注意医患有效沟通及预防感染；IV度 告病重/危、一级护理、空气消毒、预防感染，输注血小板，预防DI
15、C，同时注意有无自发性颅内出血等出血情况。,化疗的不良反应及相关处理,1,3、胃肠道反应胃肠道反应，最常见化疗不良反应之一。大多数化疗药物都存在，部分长期化疗患者存在心理因素，化疗药物刚开始，恶心、呕吐就不停。处理：化疗时使用抗酸剂、抑酸剂、胃粘膜保护剂，如甲氧氯普胺、5-羟色胺抑制剂等如果胃肠道反应较重，可根据具体情况，化疗前、化疗中、化疗后运用,化疗的不良反应及相关处理,1,化疗结束后，由于化疗药物在体内未完全排泄，不良反应仍持续，影响食欲、影响后续治疗，可根据具体情况，予以护胃、抑酸、静脉营养等对症支持治疗。,化疗的不良反应及相关处理,1,4、脱发绝大部分患者担心脱发问题，对于宫颈癌患者
16、，例如使用紫杉类药物，大约87%会出现脱发，并随着累积治疗，出现全身体毛脱落。不需要相关治疗，一般在治疗结束约半年至1年半多会重新长出新头发，且发质较前要好。,化疗的不良反应及相关处理,1,5、神经毒性 主要为周围神经病变，最常见的表现为程度不同的指尖、指腹、手掌，足底的麻木、疼痛等感觉异常。处理：多发生在化疗结束后至化疗后2周内，多为一过性，偶有持续存在。与化疗药物剂量有关，可予以行营养神经药物治疗。患者因痛温觉发生改变，注意避免接触高温或低温物品，造成二次伤害，且预后欠佳。,化疗的不良反应及相关处理,1,6、过敏反应化疗药物分为烷化剂、抗生素类、植物类等，特别是抗生素类、植物类，易出现过敏
17、。须警惕！化疗前谈话，行告知义务！处理：化疗前掌握化疗药物不良反应，必要时行药物使用前预处理；,化疗的不良反应及相关处理,1,化疗过程中，使用心电监护，加强巡查，家属照料，观察病情，便于及时处理；化疗后，至少观察1小时，防范迟发型过敏反应；过敏反应，最担心的为喉头水肿，阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅，气管切口、气管插管。当然，须要立即停止化疗药物输注，行抗过敏治疗及尽全力抢救。,化疗的不良反应及相关处理,1,7、心血管毒性化疗药物经体循环后，入心脏，再经肺循环，在体内多重循环，达到相应血药浓度后，起到抗肿瘤作用。可有低血压和无症状的短时间心动过缓、过速，ECG异常情况。心脏骤停，极少情况发生。处理
18、：化疗时心电监护，加强巡查，家属加强照料，注意化疗前谈话，治疗过程中及时发现，及时处理。,化疗的不良反应及相关处理,1,8、肝肾功能损害对于宫颈癌治疗中，顺铂多常见，肾脏毒性强，主要损害近曲肾小管，急性损伤见于用药后1015天，一般剂量下损害多为可逆性，剂量过大，损伤转为不可逆，甚至直接出现肾衰竭。当然，所有化疗药物，均经肝脏代谢，对肝脏损伤不可忽视。处理：化疗前监测肝肾功能，如肝肾功能损害较重，先行护肝、护肾治疗；,化疗的不良反应及相关处理,1,化疗过程中，注意饮食、尿量情况，对于顺铂药物治疗预防不良反应，正规全身水化是目前唯一有效的预防措施化疗后复查肝肾功能，根据辅助检查结果予以对症处理。
19、,化疗的不良反应及相关处理,1,9、化疗药物外渗这是我们医生最不想看到的，随着医疗技术的提高，出现化疗药物外渗情况较少见。处理：立即停止化疗药物输注；局部予以封闭治疗，消肿等药物外敷；注意预防皮肤破溃，预防感染；选择中心静脉置管，如PICC，CVC等,化疗的不良反应及相关处理,1,10、其他化疗不良反应，如耳毒性、血糖升高、凝血功能异常、局部瘙痒不适等,化疗的不良反应及相关处理,1,放疗不良反应及处理,早期不良反应及处理常发生在放疗期间或放疗结束后3个月内。1、盆腔感染 宫颈癌癌灶部分常合并感染，部分患者合并有潜在盆腔感染，在放疗中加重或被发现，也有由于腔内治疗时无菌操作不严格而引起感染者。感
20、染对于放疗效果有明显的影响，因此，一般均应在控制感染后再行放疗。,2、阴道炎 阴道包括在放疗区域内，特别是腔内照射，可引起阴道物理性炎症反应，也可合并感染。其表现为阴道黏膜水肿、充血、疼痛或排液增多。在此期间应加强阴道冲洗，保持局部清洁，局部应用抗感染治疗控制感染，促进上皮愈合，避免阴道粘连。,放疗不良反应及处理,3、外阴炎 外阴较潮湿，由于阴道排液的刺激和照射的影响，易出现局部充血、疼痛、溃疡等不同程度的放射反应。因保持局部清洁干燥，保护创面、促进愈合。如在治疗过程中出现，则在不影响治疗的情况下适当调整照射位置，减少对外阴的辐射影响。,放疗不良反应及处理,4、直肠反应表现为里急后重、大便次数
21、增多、排黏液便、血便等。直肠镜检查可见直肠黏膜充血水肿。应减少对直肠的刺激、避免便秘、预防感染。必要时可暂停放疗，待症状好转后再继续行放射治疗。,放疗不良反应及处理,5、全身反应主要表现为食欲不振（放疗开始前1周）、恶心、呕吐及血象改变。轻者可对症处理；重者应调整放射治疗计划。,放疗不良反应及处理,晚期不良反应及处理多在放疗结束后3个月至2年内，少数在2年后发生。1、肠道的改变 盆、腹腔放疗受影响最多的肠道是小肠、乙状结肠及直肠。小肠的放射损伤使肠管纤维化，可引起肠粘连、溃疡、狭窄甚至梗阻。临床表现为腹痛、腹泻、血便等。乙状结肠及直肠损伤表现为里急后重、肛门坠痛、黏液便甚至血便。,放疗不良反应
22、及处理,直肠镜检可见肠黏膜充血、水肿、溃疡甚至形成瘘。肠道的放射损伤很难治疗，主要是对症处理，预防是重点。因此，在设计治疗计划时即应慎重，如有肠粘连史，或腹、盆腔手术后的放疗，避免过高剂量，以预防肠道的严重损伤。2、泌尿系统的改变由于膀胱对射线的耐受较直肠高，其放射损伤的发生率大大低于放射性直肠炎，出现时间也较放射性直肠炎晚，多发生在放疗结束1年后。,放疗不良反应及处理,主要表现为尿频、尿急、血尿甚至排尿困难。膀胱镜检查见膀胱黏膜充血、水肿，弹性减弱或消失，有时可形成溃疡。治疗主要是预防感染、止血、膀胱充血等对症处理，出血严重者需在膀胱镜下电灼止血。放疗对宫旁组织及输尿管的影响均可导致输尿管不同程度的梗阻，进而出现不同程度的肾盂积水及输尿管积水。,放疗不良反应及处理,3、盆腔纤维化表现为盆腔组织增厚，可为冰冻状，与盆腔复发难以区分。严重者可激发输尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水肿、肾盂积水，治疗较为困难，主要在预防。,放疗不良反应及处理,4、生殖器官的改变主要表现在阴道壁弹性消失，阴道变窄，在宫颈及宫体则表现为萎缩变小。宫颈管引流不畅时，则可引起宫腔积液，合并感染则可造成宫腔积脓。卵巢受照射后可使卵巢功能消失而出现绝经期症状。,放疗不良反应及处理,湖北民族学院附属民大医院肿瘤科,1,
