1、第八章 胃肠疾病病人的护理及其进展1,胃 癌,张雯雯,首都医科大学附属安贞医院外科,（gastric carcinoma）,胃的毗邻,概述,发病率 男性 第2位 女性 第4位 男：女 2：1日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区近年来发达国家下降趋势我国西北地区东南沿海为高发区, 山东临朐县最高（42/10万） 广东 广西 贵州为低发区 发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，40-60多见。死亡率 恶性肿瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 农村居首位 男性 20.93/10万 女性 10.16/10万,病因和发病机制,发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发
2、展的过程相关癌基因:ras 、 bcl-2相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC相关生长因子: EGF 、 TGF-,环境和饮食因素 环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,幽门螺杆菌感染,HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基
3、化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异,1、慢性萎缩性胃炎：CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉：炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,胃慢性疾病,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差,组织病理学,直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Kr
4、ukenberg瘤,侵袭与转移,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，皮肤，中枢神经。,实验室和其他检查,实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEA，AFP，Ca199X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征CT，超声内镜胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上,早期胃癌
5、内镜分类法：型（隆起型）：广基无蒂，常2cm型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,进展期胃癌：仍用Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表
6、层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗
7、2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌 外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗,术式分类,根据治愈性分为：根治性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术,进展期胃癌术式选择,标准根治术 适应证为23、02,为、期和部分期病例。行标准根治术,即切除胃2/3以上、2清除术,已取得共识,且已广泛施行,
8、获得良好或较好疗效。扩大根治术 对4、02,为期和部分期(过去的期)病例,宜行联合脏器切除、2或2以上清除术。,进展期胃癌术式选择,姑息性切除术：适应症，有腹膜转移或广泛淋巴结转移。作用，减毒、减少并发症。,1、手术治疗的补充，有危险因素的二、三期胃癌。 2、新辅助放化疗：降低分期，提高手术切除率。 3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺 铂、依托泊苷等联合用药较单一用药疗效好介入化疗可减少化疗的副作用其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等,化学和放射治疗,胃癌手术新进展,胃癌缩小手术：胃和淋巴结清扫范围。包括内镜下胃粘膜切除，胃局部切除，缩小淋巴结清扫范围，保留迷走神经。 微创
9、根治性手术：胃窦区、胃体区 保留胃功能的根治性手术：保留幽门,内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）,内镜下高频电切肿瘤,胃黏膜切除术后胃镜下所见,护理方案及其进展,目标：减轻不适症状、维持体液平衡、改善营养状况、协助检查术前准备、术后护理预防并发症 临床护理：术前护理、术后护理 并发症护理：出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂和瘘、倾倒综合征、术后梗阻、低血糖综合征。,护理进展专业特色护理,术前护理：心理、检查、营养支持、肠道准备、备皮、其他 术后并发症的观察及护理：出血、吻合口、十二指肠残端、人工气腹、肠梗阻及静脉血栓、倾倒综合征,健康指导,复查、综合治疗 随诊 心情情绪 生活方式 营养 排便习惯 不适随诊及复查,
