1、原发性肝癌 Primary liver Cancer,肿瘤教研室：方瑜,一、概述,解剖 概念 流行病学 中医学名称,解剖,概念,原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是相对于转移性肝癌而言，简称肝癌。,肝癌的流行病学,肝癌的发病率: 南非60100/100,000 亚洲35/100,000，最高达40/100,000 其它流行病学特点： 男女发病：38：1 中青年发病率高，平均年龄43.7岁,中医学名称,本病属中医 “肝积” 、“黄疸” 、“积聚”等范畴。,二、肝癌的发病机理,病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。,二、肝癌的发病机理,
2、2.黄曲霉素B1在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,二、肝癌的发病机理,3.饮水污染：沟塘水内含有的水藻毒素（蓝绿藻）是强致癌物。 4.肝硬化：7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,中医病因病机,饮食不洁-损伤脾胃-水谷不化 嗜酒过度-内生湿热-湿热阻滞 情志不畅-肝气郁滞-瘀血内结 劳倦内伤-气血损伤-经脉失养,最常见，多伴肝硬化，常为多个 结节，大小不一，分布广泛，有 半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融 合而成
3、，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶， 肉眼下难与结节性肝硬化区分。,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型：在我国约占90%。,胆管细胞型,混合型,四、肝癌的转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种,五、肝癌的临床表现,早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。
4、,五、肝癌的临床表现,肝癌的典型症状,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,体征,肝肿大：90%以上 脾肿大：38% 腹水：43%，漏出液、血性 黄疸：1/3 其他,并发症,癌肿破裂出血 上消化道出血 肝性脑病,六、肝癌的诊断,早期诊断是
5、原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。 特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,六、肝癌的诊断,血清学检测： AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,六、肝癌的诊断,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形
6、态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,六、肝癌的诊断,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,六、肝癌的诊断,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,六、肝癌的诊断,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位
7、病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,六、肝癌的诊断,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,诊断要点,1.病理诊断a. 肝组织学检查证实为原发性肝癌者。b. 肝外组织学检查证实为肝细胞癌者。 2.临床诊断a. AFP500ug/L持续一月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。b.影像学检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP 200ug/L；典型的影像学表现；无黄疸而酶学检查(AKP、r-GT
8、) 阳性，有远处转移灶或有血性腹水或在腹水中找见癌细胞；明确的乙肝标志阳性的肝硬化。,七、肝癌的鉴别诊断,肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子囊，边界清楚。 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,八、肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效
9、的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,八、肝癌的治疗,手术治疗：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。,八、肝癌的治疗,介入治疗（TAE、TACE、TAI）：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,无水酒精注射（PEI）:在B超
10、引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,八、肝癌的治疗,八、肝癌的治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,八、肝癌的治疗,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,八、肝癌的治疗,放射治疗 化学治疗 免疫治疗 中医中药治疗,中医药治疗,适应症 辨证论治 单方验方,辨证论治,气滞血瘀型理气活血法柴胡疏肝散合膈下逐瘀汤加减 脾虚湿困型健脾化湿法参苓白术散加减 肝胆湿热型清热解毒利湿法龙胆泻肝汤加减 肝肾阴虚法滋补肝肾法 一贯煎加减,单方验方,斑蝥制剂 金龙胶囊 榄香烯注射液 槐耳颗粒 华蟾素注射液 岩舒注射液,九、小结,肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。 诊断方法、治疗方法多样。 随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。,思考题,原发性肝癌的诊断要点是什么？ 原发性肝癌的解剖学和组织学分类各是什么？,
