1、COPD诊治的新进展,总装备部总医院呼吸科 彭文鸿,1965-1998年全美死亡率的变化,前 言,冠心病,中风,其它脑血管病,COPD,其它,59%,64%,35%,+163%,7%,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,3.0,2.5,2.0,1.5,0.5,0,1.0,发病率高15岁以上人群COPD发病率为3%（全球为男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为8.9% 死亡率高COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位） COPD发病率及死亡率逐年上升
2、 我国COPD经济负担居所有疾病的首位 每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达100万,前 言,COPD在中国,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因死因 构成比 恶性肿瘤 27.23 脑血管病 20.81 心脏病 16.49 呼吸系病 12.77 损伤和中毒 6.69 消化系统 3.37,我国COPD现状,2000年中国农村主要死亡原因死因 构成比 呼吸系病 21.46 恶性肿瘤 20.00 脑血管病 18.57 损伤和中毒 11.77 心脏病 10.78 消化系统 4.20,定义及总论,GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。
3、COPD定义被更新为，COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。 COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。,诊断与评估,以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。 修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。 COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明
4、确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。,考虑诊断 COPD 的主要关键线索,诊断与评估,COPD评估是一个全新的概念。 目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进行综合评估。GOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1 进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，
5、并不可靠，因而不再应用术语“分期（stage）”，取而代之为“分级（grade）”。,诊断与评估,已经认识到应用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的 COPD，相反，年龄 45 岁的成人有可能导致COPD 的诊断不足。,评估,GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。 首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估； 其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分
6、级； 第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。 第四，评估合并症。 按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类,症状评估,COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。,GOLD 2011：COPD的综合评估，分级 (Grade) 评估症状 采用
7、COPD评估测试（COPD assessment test，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）。推荐CAT。 采用肺功能检查评估气流受限的程度严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将 “合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。 评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV150%预计值，提示高风险。 评估合并症 包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给
8、予合适的治疗 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD严重程度分级,CAT评分的评估标准,尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为05分，总分为040分，分数越高则疾病越严重。,COPD评估测试（CAT）,COPD评估测试（CAT）,mMRC呼吸困难指数评分,改良英国MRC呼吸困难指数（ modified
9、 british medical research council,mMRC ）评估COPD患者呼吸困难程度。,COPD患者联合评估方法,COPD分组示意图,纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,2次或以上1 0,风险（急性加重史）,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT 10+,症状（mMRC 或 CAT 评分）,COPD 临床评估 - 2011年GOLD,Global strategy for the diagnosis, management, and preventi
10、on of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15,首先评估症状： 如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 较多症状 (B or D)。,然后评估急性加重风险 (2种方法)： 如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低风险 (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高风险 (C or D) 如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。,2011年 GOLD 颁布 的COPD 新评估方法,Global
11、 strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P33,GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医学证据,急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。 急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。 CAT评分10的患者健康状态显著恶化。 即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4 级，同样有较高的住院率和死亡率。COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性，明显
12、优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。,定义：,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，通常为进行性，与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关。,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。,定 义,发病机制,COPD的发病机制尚未完全明了,不吸烟正常人,COPD
13、患者,肺泡壁破坏,弹性丧失,肺泡毛细血管床减少, 炎性细胞巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD 的肺实质改变,引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004,中枢神经系统,迷走神经,气道上皮,副交感神经节,ACh,ACh,ACh,炎症细胞介质,粘膜下腺,胆碱能受体,刺激物 (如吸烟、细菌、病毒),气道平滑肌收缩,粘液 分泌过多,胆碱能性气道收缩 是引起气体陷闭的主要可逆机制,Barnes PJ .Chest.1999.,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,肺泡壁受损 （肺气肿）,气道粘液过度分泌 （慢
14、性支气管炎）,细胞因子(IL-8),炎症介质 (LTB4),CD8+ 淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩 气道痉挛,发病机制-总结,迷走神经 通路,炎症 通路,正常人,肺气肿,正常人,COPD,正常人的肺泡排空,COPD 患者由于肺泡弹性的丧失,支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生,COPD的肺泡排空,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD患者,一、个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正
15、式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,危险因素,个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响,二、环境因素 1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。 2职业性粉尘和化学物质 3空气污染 4感染5社会经济地位,危险因素,生物燃料，厨房和室内通风不良有关中国农村妇女患COPD的患病率高，可能的危险因素是多方面的。故针对危险因素改善农村厨房与室内通风，使用清洁能源，戒烟，改善农村的卫生经济状况，将有利于降低农村COPD的患病率。钟南山，姚婉贞，陈宝元。等，我国农村地区40岁以上女性COPD危险因素分析。继续医学教育2l（ 2 ）17-21
16、,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身性表现： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等,3体征：COPD早期体征可不明显。(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。
17、(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,临床表现,1肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。FEV1FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。,实验室检查及其他监测指标,2胸部
18、X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。,实验室检查及其他监测指标,主要 X 线征：肺过度充气 肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高 横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门
19、血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大 的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等,3胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。,实验室检查及其他监测指标,COPD的血气检查,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症,呼吸衰
20、竭的血气诊断标准静息状态海平面呼吸室内空气时 动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,5其他实验室检查：低氧血症，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,实验室检查及其他监测指标,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。,诊断与鉴别诊断,虽然F
21、EV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况，除FEV1以外，已证明体重指数(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。 BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方，BMI21 kgm2的COPD患者死亡率增加。,严重程度分级,功能性呼吸困难分级：可用呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难； 1级：当快走或上缓坡时有气短； 2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸； 3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸； 4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣
22、服时气短。,严重程度分级,如果将FEV1作为反映气流阻塞(obstruction)的指标，呼吸困难(dyspnea)分级作为症状的指标，BMI作为反映营养状况的指标，再加上6 min步行距离作为运动耐力(exercise)的指标，将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE)，被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。,严重程度分级,COPD病情分级原则,COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级 气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度 FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分
23、级的主要依据 同时结合临床症状及合并症的程度,COPD严重程度的肺功能分级,其他评估指标:BODE指数,B(Body Mass Index BMI)体重指数:反应营养状况 BMI=体重(kg)/身高(m)2 O(obstructive index) FEV1%:反映气流阻塞指标 支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准 D(Dyspnea)MMRC:呼吸困难评分 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale E(Exercise Capacity)六分钟步行试验:反映运动耐力,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30
24、(1)：8-17,四项综合指标建立一个多因素分级系统(BODE) 可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准,MMRC 呼吸困难评分,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,BODE 评分细则,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,低体重（BMI下降） 人体组成改变（FFM下降） 骨骼肌功能障碍 全身炎症反应 其它系统：心血管，神经，骨骼等,COPD的全身效应 (systemic effects),缓解症状 提高运动
25、耐量 提高生活质量预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率,GOLD2011 治疗目标,治疗要点,联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。 在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。BD类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。 非药物治疗：康复治疗 其它：氧疗，机械通气，外科治疗,药物治疗,GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。 值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。,药物治疗,SABA： 短效2受体激动剂； SAMA
26、： 短效M受体拮抗剂； LABA： 长效2受体激动剂； LAMA： 长效M受体拮抗剂； ICS： 吸入性糖皮质激素； PDE4-I： 磷酸二酯酶4抑制剂,注：1、每个小格子中的药物没有先后次序之分2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用,稳定期COPD处理,减少危险因素暴露是预防及治疗COPD重要一步，所有患者均因鼓励戒烟； 药物治疗减少症状，减少频繁的严重的加重，增加健康状态及运动耐力，现有的药物治疗尚不能改善长期的肺功能下降； 由于FEV1并不能较好反映患者真正疾病状态，应此新版对稳定期COPD处理联合考虑疾病影响（主要指症状负担及活动受限）及将来疾病进展（尤其指急性加
27、重） 2激动剂及抗胆碱能药物，基于其有效性及副作用，长效较短效好，吸入支气管舒张剂优于口服制剂。 长期吸入激素加长效的支气管舒张剂推荐用于有高危急性加重患者；,稳定期COPD处理,支气管扩张剂在 COPD 稳定期中的应用 支气管扩张剂是控制 COPD 症状的主要治疗措施 首选吸入疗法 如何选择 2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用，取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应( 包括症状是否能控制、不良反应等) 短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状 吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果更好 与应用一种支气管扩张剂的剂量相比， 联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减
28、少不良反应,稳定期COPD处理,长期单用口服或吸入激素不推荐用于COPD治疗； 磷酸二脂酶4抑制剂罗氟司特能减少FEV150%的COPD患者的慢性支气管炎及频繁急性加重； 流感疫苗的接种能减少COPD患者严重发病（如由于下呼吸道感染导致住院）及死亡率； 通常抗生素不用于COPD，除了治疗感染性急性加重和其它细菌感染； 所有活动后呼吸困难COPD患者，通过康复治疗及保持适当的躯体锻炼，能增加其运动耐受及提高生活质量，并减少缺氧引发的疲劳症状；,稳定期COPD处理,在稳定期极重度COPD患者当中，无创通气应用更加广泛； 无创通气和长期氧疗的联合应用可能有效，可选择性应用于部分患者，特别是存在日间高
29、碳酸血症患者； 无创通气能延长生存时间，但不能提高生活质量； COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者能够明确的从CPAP中获益，无论是生存时间还是住院的风险。,舒利迭: 双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.,-29.36 (-57.8 -0.9),-31.68 (-61.1 -2.3),支气管粘膜活检标本中 的CD8+T淋巴细胞,支气管粘膜活检标本中 的巨噬细胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰剂 P0.001,FP-安慰剂,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰剂 P0.03,FP-安慰剂,FP=丙酸氟替
30、卡松,-53.4 (-96 -9),-98.05 (-143.1 -53.0),-44.67 (-90.0 1.6),20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160,治疗差异(95% CI),治疗差异(95% CI),40 30 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,-2.32 (-32.5-27.8),舒利迭: 双效协同，具有更强的 抗局部炎症作用,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,*,舒利迭治疗24小时，迅速显著改善肺功能,Vestbo et al. Thorax 200
31、5,*与安慰剂相比P0.001 PEF = 呼气流量峰值,PEF变化 (L/min),10,5,0,5,10,15,20,25,30,天数,0,2,4,6,8,10,12,14,安慰剂,沙美特罗,氟替卡松,沙美特罗/氟替卡松,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,患者的FEV1 为预计值的25-70%,第1天,SRD-2010-SS-01-0770,舒利迭治疗2天至2周，迅速显著改善COPD症状,Vestbo et al. ATS2003,Vestbo et al. Tho
32、rax 2005,SRD-2010-SS-01-0770,COPD急性加重定义,是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD 2006版,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GOLD 2011修订版,COPD急性加重原因,COPD急性加重可由多种因素引起其最常见因素上呼吸道病毒及气管支气管感染。,COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,急性加重期管理
33、,急性加重期治疗目的：在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。 2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。 茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。,急性加重期管理,全身激素和抗生素的应用可缩短恢复时间、改善肺功能、提高动脉血氧分压，降低早期复发、治疗失败、延长住院时间的风险； 建议选择口服泼尼松治（3040mg/d1014d）；布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。 患者同时存在呼吸困难加重、痰量增加和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时；建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗510天。,急性加重期管理,呼吸支持 在呼吸支持方面，
34、控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。 氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。 无创通气：若COPD患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。,无创通气,适应症，至少符合以下一个条件： 呼吸性酸中毒（动脉血PH7.35和/或PCO245mmHg）； 严重呼吸困难合并临床症状提示呼吸肌疲劳，呼吸功增加，或者两者兼而有之。例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙收缩。 旧版适应症：中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸频率25次/min。,急性加重期管理,COP
35、D急性加重可以被预防； 戒烟，流感疫苗及肺炎疫苗的接种，掌握包括吸入装置在内的现代治疗方法和技术，吸入长效支气管扩张剂加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能减少急性加重及住院率。 早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。,COPD合并症,COPD 常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。,COPD合并症,COPD常与其它疾病合并存在（合并症），其常显著影响COPD患者的预后； 一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗。,COPD合并症,心血管疾病是COPD
36、患者最主要的合并症也可能是其最常见及最重要的合并存在的疾病； 骨质疏松及抑郁也是COPD主要合并症，常与躯体健康情况及预后较差的情况合并存在； COPD合并肺癌常见，并常是导致轻度COPD死亡的主要原因。 感染、代谢综合征及糖尿病等。,支气管扩张剂,异丙托溴铵,2 受体激动剂,吸入型抗胆碱能药物与吸入型2受体激动剂合用,茶碱类药物,吸入型抗胆碱能药物,噻托溴铵TiotropiumBromide,短效,长效吸入,长效口服,COPD药物研究最新进展,糖皮质激素和长效2受体激动剂联合制剂卡莫特罗/布地奈德是一种新型联合制剂，作用为布地奈德/福莫特罗的2倍，可用于哮喘和COPD治疗。福莫特罗/莫米松以
37、及福莫特罗/环索奈德是正在研发中的新一代联合制剂，其特点是每日只需吸入 1 次。磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特是选择性PDE4抑制剂，抑制肺内炎症和肺气肿。研究表明，COPD患者口服罗氟司特4周以上可明显减少痰内中性粒细胞数量和IL-8浓度，服用罗氟司特6个月或12个月可轻度改善COPD患者肺功能。,“三联疗法” ：,COPD进展期患者中可应用“三联疗法”，即吸入长效2受体激动剂+糖皮质激素+噻托溴铵具有显著疗效。研究表明，应用“三联疗法”后，患者肺功能、临床症状和生命质量等均获得显著改善，尤其急性加重人数减少了62%。,他汀类药物是目前广泛应用的调脂药物。相关研究发现，其可延缓COPD患者肺功能的
38、下降趋势，减低肺动脉高压，改善凝血异常，具有全身抗炎效应并可减轻早期心血管并发症。,无创通气：,目前认为，若COPD患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。,20世纪末完成的两项多中心临床研究(EUROSCOP和ISOLDE)发现ICS不能改变FEV1下降的速率，但有可能减少COPD加重的频率，减少或减慢健康状况的恶化。同时大量资料表明 LABA对稳定期COPD的临床疗效是肯定的。研究表明联合吸入ICS和LABA，可以降低COPD患者的死亡率和再入院的危险，也能提高患者存活率。,鼻咽导管吸氧的氧浓度（%）21+4氧流量（L/min）,
39、表 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率25次min,COPD加重期主要的治疗方案如下。 6机械通气：(2)有创性机械通气：在积极药物和NIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表6。,COPD急性加重期的治疗,表 有创性机械通气在慢性
40、阻塞性肺疾病加重期的应用指征 1、严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 2、呼吸频率35次min 3、危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg) 4、严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 5、呼吸抑制或停止 6、嗜睡，意识障碍 7、严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 8、其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、 大量胸腔积液) 9、无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证(表5) 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性，患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许。,COPD加重期主要的治疗方案如下。 7其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。,COPD急性加重期的治疗,谢 谢！,
