1、CIN诊治管理三阶梯技术,高州中医院妇产科 吴土连,1.概述 2.流行病学 3.病因 4.认识HPV 5.疾病发展 6.病理变化 7.临床表现 8.辅助检查 9.治疗方案及原则 10.总结,概 述,宫颈上皮内瘤变（ Cervical intraepithelial neoplasia ，CIN），是1967年由Richart提出 是子宫颈癌的癌前病变，包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌。* 反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化,宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。其具有较长的癌
2、前病变阶段，即宫颈上皮内瘤样变（CIN），应用细胞学、阴道镜和组织学检测，三阶梯技术规范化诊治管理宫颈癌前病变，可有效阻断CIN发展为浸润性宫颈癌。因此，早期筛查、诊断和治疗CIN，对防治宫颈癌极为重要一。,流 行 病 学,女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位（99 810万）。 发病高峰年龄3050岁。死亡高峰年龄7075岁。 中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等； 第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,宫颈
3、癌危险因素研究的历史,1800s: 与性行为相关 1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 发现HPV与宫颈癌有关 1990s-: 被确认为宫颈癌的主要病因99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA 持续HPV（+）/HPV（-）的相对危险比(OR)高达250归因危险百分比(ARP)超过 95%HPV（-）者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒， Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设 国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。 1995年IARC专题讨论会
4、认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Jan M. Walboomers教授,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。,HPV感染因素,HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为
5、习惯。 HPV感染通过性生活传播，通常无症状。 HPV感染十分常见， 全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁。 对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60-70%。,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。 HPV分为低危型HPV和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial
6、 neoplasm，CIN）的发生相关。,HPV的感染形式,游离型病毒DNA位于宿主染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I整合型病毒基因整合到宿主细胞的DNA中:CIN III、宫颈癌,HPV DNA原位杂交在宿主细胞内阳性信号分为三型：* 弥漫细颗粒型-游离型* 点滴型-整合型、* 两种的混合型。 良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在 恶性肿瘤主要为HPV DNA整合于宿主细胞内,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中：HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其他类型占HPV占23。,HPV现患率与宫颈癌发病率变化图,宫颈癌的发展过程,30 y
7、 10y 10 y,子宫颈上皮内瘤变(CIN),宫颈原位癌（ cervical carcinoma in situ ）,宫颈浸润癌（ invasive cervical carcinoma ）,正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮 原始鳞柱交界部位（鳞柱交界） 鳞状上皮（squamous epithelial cell）基底带：基底细胞 旁基底细胞中间带浅表层 完全不增生 柱状上皮（columnar epithelial cell）,正常宫颈上皮,鳞柱交界部 (squamo-columnar junction),正常子宫颈糜烂的修复,柱状上皮被鳞状上皮替代机制：子宫颈鳞状上皮化
8、（ squamous epithelization）：宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间子宫颈鳞状上皮化生( squamous metaplasia) ：柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,CIN病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点： 异型细胞由基底膜以上向表面延伸； 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,* 细胞异型性轻，* 异常增殖细胞位于上皮层下 l3，* 中、表层细胞正常。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 中度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生 （CIN 级）： *
9、细胞异型性明显， * 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层。 * 基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重度不典型增生（CIN 级）,重度不典型增生（CIN 级）：* 细胞异型性显著，* 异常增殖细胞扩展至上皮层的23以上或可达全层。* 基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变 宫颈原位癌（CIN 级） (cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于与重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意,CIN I-II,子宫颈炎,CIN III,CIN-III (
10、Carcinama in situ),子宫颈癌的病理特点 （大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失 外生型：子宫颈增大、菜花样增生。 内生型：浸润结节性宫颈膨大溃疡型：火山口 溃疡或空洞颈管型：,一般来说，患者都是没有特殊症状， 偶有阴道排液增多，或有接触性出血。 宫颈光滑或见局部红斑，白色上皮，或宫颈糜烂表现。,妇科检查,对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少 糜烂情况、是否有肥大增生 质地如何是否存在接触性出血,细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT) HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法 阴道镜检查 锥切 LEEP 组织病理学检查最后确诊,细胞学检查分类
11、,1954年,提出的“巴氏五级分类法” 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN） 1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI )在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据。 1991年对 TBS 进行修订 2001年4月和9月重新评估、修改、完善， 目前应用TBS描述性分类,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处（移行带） 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水
12、平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。,超薄液基细胞学检查,制片技术的改善-薄层液基细胞学（1）收集更多的细胞、全部放入保存液 （2）避免损失、避免干燥变形 （3）程序化处理，去除血液、粘液等 （4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读,TBS分期,鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：,是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、1
13、2点四处取活检 或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织,宫颈环状电挖术（LEEP） 及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症：不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,宫颈锥形切除术：,宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润
14、癌； 高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,细胞学,阴道镜,组织学,坚持三阶梯诊断程序,治疗原则,根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗,CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术,CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切
15、定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术治疗后每36月随访一次。,宫颈病变,细胞学,阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮 HPV检测,（-）,CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗,LEEP,锥切（CKC）或全子宫切除,扼住CIN的脖子,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 子宫颈癌是可以早期发现和预防的 子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,宫颈病变及宫颈癌的筛查,所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数ACOG，1995,细胞学,阴道镜,组织学,坚持三阶梯诊断程序,高州中医院妇产科 吴土连,Thank you,
