1、医院环境与 多重耐药菌感染控制,前 言,1、理念：循证感控用数据说话 2、发现问题：在琐碎、重复的工作中去发现，寻找灵感 3、素材：触手可及具有实践可操作性 4、做什么：别人没有研究过的，有争议没有定论的，除此以外，科学在于重复仅凭1-2项研究就作为广为推广的措施很危险。 5、创造性地思维，多思考，不要人云我云。 6、科学的进步也许只在一小点：小小的改进也许是有意义的。 7、关键：能够为工作提供依据和指导。,内容提要,1、萌菌物语无处不在的微生物 2、超级细菌出现，多重耐药菌泛滥 3、环境引起的交叉感染是如何产生的？ 4、医院环境与耐药菌控制国内外研究现状临床证据 5、病房环境消毒和监测 6、
2、加强环境清洁消毒对降低多重耐药菌感染的效果,萌菌物语,一个成人的体表及体内存在着1014个活的微生物细胞（正常微生物群） 而人体本身的动物细胞仅有1013个。微生物的病原性取决于机体、环境和微生物三方面的微生态平衡的定量、定性、定位及定主的转化结果。“我们看不到细菌，而致病菌造成的灾难是毁灭性的，”“它们是看不见的敌人。”,无处不在的微生物细菌 真菌 病毒,超级细菌出现，多重耐药菌泛滥,1920年,1960年,1990年,2000年,2010年,未来,链球菌,MRSA耐青霉素的肺炎链球菌,耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”,绿脓杆菌 （对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达
3、100%）肺炎克雷伯氏菌 （对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%）,超级细菌NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRE,暴风雨来临前的最后平静,Metallo-beta-lactamases: The quiet before the storm?,超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比,过半的死亡率，让人无法接受,无药可治,“相比埃博拉更多人将死于耐药性“,新浪科技讯2015年3月27日午间消息，在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家Jim ONeill提到，全球大概有7万人每年都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重
4、的多。Jim ONEILL称，从经济学的角度来看，耐药性相比埃博拉、非典等疾病给人类带来的麻烦会更大。目前全球大概有7万人每年都死于耐药性所导致的问题，而他预测，如果继续没有任何作为的化这一数字到2050年会上升至一千万人。其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。而从经济学的角度来看，这会导致全球GDP亏损100万亿美元。现在目前全球GDP规模是75万亿美元。,抗感染治疗的历史,2000 B.C. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树根） 1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的
5、。来，祈祷吧） 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个药吧） 1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药） 1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素没有价值了
6、。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦） 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用啦。来，吃这个树根吧！）,超级细菌出现，多重耐药菌泛滥 我们需要改变什么？,合理使用抗生素,严格实施隔离措施,手卫生,环境清洁消毒,多重耐药菌的来源,抗生素选择压力(20%-25%) 耐药菌传播（75%-80%）,患者,医疗环境,医务工作人员,仪器设备,如何阻断传播链,1、表面清洁和消毒：减少环境中的细菌源，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等，从而减少医院获得性感染； 2、手卫生
7、：很重要但不容乐观。在美国，平均手卫生的依从性只有50%。而国内2005年卫生部对全国18所医院2000多名医务人员进行调查，结果显示，医务人员的手卫生依从性均在50%以下。尤其是在接触患者前和在两患者之间的手卫生依从性更低。,医院环境表面成为细菌的“储藏库”,高频接触物体表面是高度危险的！,在多项研究中,研究人员对病房的高频接触物体表面的清洁状况的结果显示高频接触物体表面的合格率很低。,多重耐药菌环境污染率的微生态学数据,病原种类 环境污染率 报道年份 VRE 94% 2007年 艰难梭菌 75% 2010年 MRSA 63% 2009年 鲍曼不动杆菌 50% 2009年 ESBL 19%
8、2009年（空军总医院 曹晋桂 医院消毒工作中的微生态学思考）,医院环境清洁现状,医院环境清洁还有大大改进的余地,14个类别1404个样品,环境中不动杆菌的污染,临床相关细菌在干燥非生物性物体表面的存活时间,临床相关病毒在干燥非生物性物体表面的存活时间,临床相关真菌在干燥非生物性物体表面的存活时间,多重耐药菌在医院环境中的存活时间及感染风险,交叉传播链,表面污染对院感的影响力,（摘自谷继荣博士课件）,您做过哪些物体表面监测？,台面？ 仪器表面？ 电话机？ 电脑键盘？ 鼠标？ 床头柜？ 床栏杆？ 窗帘？ 血压计袖带？ 病历夹？,临床证据环境中能获得MRSA么？,12名护士中的42%人员手套因解除
9、MRSA阳性患者病房的环境物体表面而被污染。 Without any patient contact！ Boyce J，J Hosp Infect,2007 重要的是，尽管环境表面的微生物浓度比起患者皮肤相对要低，但触摸污染的环境表面所带来的危害相当于触摸阳性患者皮肤后手部的污染。 而且病原体在表面以任何浓度出现都具有传播的潜在危险！ Hayden MK,Infect control Hosp Epidemiology，2008 Duckro AN，Arch Intern Med，2005.（杭州疾病控制中心 倪晓平 医院环境感染管理与循证医学研究）,临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者,床架
10、：100%血压计袖带：88%电视遥控器：75%床头柜：63%洗手盆：63% 在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。 Boyce J. Journal of Hospital Infection,2007. 2014 IF：2.782(胡必杰-ICU物体表面清洁消毒与多重耐药菌控制 ),临床证据医用帘,有42%医院的隐私窗帘被VRE污染 有22%被MRSA污染 有4%被C.difficile污染 手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，2008,临床
11、证据血压计袖带,对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估 结果显示： 从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为10250cfu/cm2 其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和艰难梭菌）。N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.,一部手机“驻扎”上百万个细菌,手机已成为我们日常生活最不可缺少的东西，但它有可能是最“脏”的。 日前，大连友谊医院微生物室的医务人员对随机抽查的30部手机做了化验，采集部位为手机各按键及接听处。 结果显示，30部手机带菌率为100%，
12、菌落数量从2cfu/cm2到34cfu/cm2不等，超过一个门把手或一只鞋的细菌数量，同时鉴定出8种菌株，其中有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌等。 化验结果让人惊讶，手机每平方厘米“驻扎”的细菌竟达10万个之多，也就是说一部手机上起码有上百万个细菌，远超过一个卫生间马桶坐垫上的细菌数量。,临床证据手机,手机上的细菌多过马桶坐垫并不奇怪，每个暴露在空气中的东西都有无数细菌，但是否会令人生病则取决于细菌数量、毒力以及接触者自身抵抗力等诸多因素。 手机主要和手接触，通过手接触传播的细菌种类多得超乎想象，因此手机上的细菌比马桶坐垫多也就不稀奇了。,临床证据手机携带病菌状况,题目：急救部医护人员手机携
13、带病菌状况与手卫生调查分析 目的：调查急救部一线护理人员手机带菌情况与手卫生之间的关系。 方法：连续3 d对急诊病房12名一线护理人员使用手机表面进行细菌培养及药敏试验，并与同期急救部患者送检标本细菌培养药敏检查进行比较。 结果：护理人员手机表面细菌培养结果检出金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等9种菌株，并发现广泛耐药菌2株；同期急救部送检患者细菌培养检出金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等8种菌株，耐药菌3株。 结论：一线医护人员工作中使用手机可能引起细菌交叉感染。 本研究也发现,操作护士手机表面与所护理患者送检标本检出相
14、同的耐药菌。此时,如果该护士再去护理其他患者,操作过程中再次发生接听电话的动作,则有可能将手机上的耐药菌经由护士之手再次传播给新的患者,从而可能造成人为医院感染。(解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年),临床证据电梯按钮,2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮比厕所墙面还要脏，因为电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。,实习医生格蕾 外科医生奉达熙 心术,临床证据白大褂,早在20年前，英国医学杂志（British Medical Journal）就曾报导在白大褂上发现了金黄色葡萄球菌
15、。 2007年英国国民保健署采取多种办法限制供应商的供货范围。英国国民保健署甚至还建议医师的肘部应该赤裸。 2009年美国医学会考虑过放弃白大褂，不过同年这一提议很快被否决了。临床医师坚定维护着这一和他们关系密切的传统衣着。有些人甚至利用归谬法驳斥这一提议，即论证医生是否应当裸体。,临床证据白大褂,2011年09月02日美国杂志细菌控制上发表的，以色列研究人员收集了白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，一半的样本测试呈阳性反应，含有一个或者多个病原体，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%能够对多个一线抗生素产生耐药性。 在耶路撒冷的医学中心的给纳博士领导了该研究，他说：“这些数据表明，人
16、员的着装可能是一个传递致病细菌的路线。” 当然，目前并没有验证到这种含有细菌的外衣与实际病人感染之间的联系。但当医生在公开场合穿着它出入杂货店或者三明冶店，你说不会吗？ 美国一个小型的随机研究发现，新洗干净的洗手衣，或一件不经常洗的白大褂，在被穿着经过8小时的工作后，其被细菌污染的程度相当。,临床证据白大褂,对于医生而言，白衣是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。 2014年还有另一项研究发现，医护人员的白衣、制服以及领带常潜藏着大量有害病原体，可分离出的细菌包括金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌等。,为了尽量减少病人发生感染的潜在风险，美国医疗保健流行病学会甚
17、至建议医生在查看病人前，应该考虑脱下白大褂或采取其他防护措施，以防止感染通过服装进行传播。,实际上对医务人员以及医学生的穿着有严格的要求，按规定进入医院食堂、小卖部等地必须脱下白大褂换便装。,临床证据电脑键盘和鼠标,台湾南部拥有1600床位的医疗中心，47个病房和282台电脑。 电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。 MRSA在病房中电脑的污染率为1.1%。 鲍曼不动杆菌在病房中电脑的污染率为4.3%。 有2个病房的电脑上分离到的鲍曼不动杆菌为同一型。,热点：关注高频接触物体表面的去污染,（图片来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,键盘保护膜 对降低
18、电脑键盘微生物污染的作用,目的：评价键盘保护膜对降低ICU键盘微生物污染的效果，预防医院感染。 研究对象：2014年2-4月某医院两个IC U的109个键盘配备键盘保护膜。 研究分组：根据对键盘保护膜的清洗消毒方式分为两组：外科重症监护病房（SICU ）50个键盘保护膜采用有效氯消毒液进行擦拭外科重症监护病房A （SICU-A ）59个键盘保护膜用流动水冲洗 方法：对清洗前后的键盘及键盘保护膜进行采样，监测和计算污染菌落数。 结果：SICU-A清洗干预前键盘菌落均数为4586 CFU/10键SICU-A清洗干预后键盘菌落均数1735 CFU/10键两者比较差异有统计学意义（P001）SICU
19、擦拭前后的菌落数差异无统计学意义。 结论：键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等， 中华医院感染学杂志2014年10期,2013年上海市医院感染质控中心对上海市46所医院ICU环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查,（图片来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,上海市46所医院ICU高频接触物体表面的清洁状况,共采集样本450份，平均合格率为37.1% 电话机的合格率最低仅为13.8% 电脑键盘、鼠标的合格率为20.0% 各类把手的合格率为33.8% 反映了这些手高频接触点是日常清洁工作中容易忽略的地
20、方。 仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦拭工作，但合格率也仅为47.3% 提示对医院环境清洁的重要性认识不足，在ICU环境的物体表面清洁工作上仍有很多需要改进的地方。,ICU物品中分离的病原菌,（图片来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,（图片来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,上海医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌 环境污染阳性率,（数据来源：复旦大学附属中山医院 胡必杰教授）,医疗机构消毒技术规范（2012版）,在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行物体表面的消毒效果监测 感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房
21、、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感性染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。物体表面消毒采用400 mg/L-700 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min，或采用1000 mg/L-2000 mg/L季铵盐类消毒液擦拭。,病房环境消毒标准流程,清洁顺序：清洁污染，护士站一般病房隔离病房 病房环境消毒：窗户门床头柜床板、四周窗栏四周床底架装置抽痰瓶的床旁柜打包垃圾洗手台洗手后离开 （高雄长庚医院 苏丽香 环境清洁管理与群众感染之重要性）,监测目的,通过对医
22、院环境微生物监测，动态了解环境的清洁度，进行消毒效果的评估，及时发现潜在感染危险因素，有效预防和控制医院感染的发生。,监测方法,病房,采样方法：,用5 cm5 cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03 mol/L生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积被采表面100 cm2，取全部表面；被采表面100 cm2，取100 cm2，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10 ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。,细菌培养及检测方法：,充分震荡采样管后，取不同稀释数倍的洗脱液1.0 ml接种
23、平皿，将冷至40 45 的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15 ml20 ml，36 1 恒温箱培养48h，计数菌落数。,细菌菌落数结果计算方法,1、规则物体表面：物体表面菌落总数(CFU/cm2)= 平均每皿菌落数洗脱液稀释倍数/采样面积(cm2)；2、小型物体表面的结果计算，用CFU/件表示。,物体表面细菌培养合格率判断标准：,洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等：物体表面细菌菌落总数 5 CFU/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、
24、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等：物体表面细菌菌落总数10 CFU/cm2。,环境清洁对MRSA和VRE污染的作用,（摘自谷继荣博士课件）,环境清洁消毒对降低多耐药不动杆菌发病率的作用,ICU物体表面清洁消毒质量干预在多药耐药菌预防控制中的效果分析,目的：探讨环境物体表面清洁消毒循证综合干预在重症监护病房（ICU）预防和控制多药耐药菌（MDROs）中的作用。 方法2013年1-3月IC U执行传统的物体表面清洁制度，医院感染管理科按常规监测，不作反馈；2013年4月-2014年3月制定有循证依据的干预措施指导临床进行日常环境清洁消毒工作，使用荧光标记
25、、拭子培养监测物体表面的清洁消毒质量，运用PDCA循环管理模式持续提高病区的环境卫生清洁质量。 结果通过持续干预，物体表面荧光标记清除率改善明显（ P005），由干预前的3917上升至7203，其中医疗设备物体表面、高频接触卫生表面荧光标记清除率分别上升3613、3381；MDROs感染患者床单位终末消毒后MDROs阳性率从干预前的412下降至108，干预前后差异均有统计学意义（P005）；MDROs每千住院日分离率呈下降趋势。 结论 ICU建立以循证医学为基础的医院环境清洁策略和制度，并应用到实践中，可有效预防和控制MDROs感染的发生。 中华医院感染学杂志 2014年21期 5420-5422页,Thanks,
