1、国家基本公共卫生服务 慢性病管理,南涧县疾病预防控制中心 周应清 2011年5月,内容提要,一、慢性病管理概述 二、各部门职责 三、如何管理 四、考核指标及工作金费,慢性病管理概述,什么是慢性病？ 慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。,慢性病管理概述,国家基本公共卫生服务项目规定需要管理慢性病及管理目标是： 高血压：高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。
2、随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%，患者增加7000多万。,慢性病管理概述,我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计全省有高血压患者近700万。1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20，血压控制达标率
3、提高10-20，居民高血压防治知识知晓率提高30。,慢性病管理概述,2开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。3建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。,慢性病管理概述,重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为1%。目标： 分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社
4、会和谐稳定。,各部门职责,卫生行政部门：领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。,各部门职责,县疾病预防控制中心： 1、根据州工作计划安排，制定本县慢性病社区综合防治工作计划并组织实施； 2、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术； 3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。,各部门职责,综合医院（县人民医院） （1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定
5、个体化的治疗方案； （2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； （3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训； （4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。,各部门职责,乡镇卫生院（村卫生室）：负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。,如何管理,乡（镇）卫生院，村卫生室,高血压,发 现 患 者,型糖尿病,重性精神病,2,健康档案 管理台帐,随访管理,频次：4次/年,方式 ： 门诊、电话、家庭、
6、集体随访,分类管理：基础管理强化管理自我管理,填写随访表,完善,县卫生局,县疾控中心,县人民医院,技术指 导督导,技术指导,组织管理,如何管理,患者发现1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。,患者发现3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，,患者发现糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。,随访管理 （一）随访方式 1门诊随访 2家庭随访 3电话随访（能进行自我管理的患者） 4集体随访,随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理,随访管理,随访管理,随访管理,随访管理,随访管理,
