1、溶 血 性 贫 血 (Hemolytic anemia，HA),、,知识复习,红细胞在电镜下呈双凹圆盘状D约7.5m（相当于毛细血管的直径），中央较薄，约1m，周缘较厚，约2m，成熟的红细胞无细胞核，亦无细胞器，胞质内充满Hb，使其呈红色，Hb具有结合与运输O2与CO2的功能，红细胞具有形态的可变性，当他们通过小于自身直径的毛细血管时，可改变形状。这是因为红细胞固定在一个可变形的圆盘状的网架结构上，即红细胞骨架，其主要成分为血影蛋白和肌动蛋白。成熟的红细胞无任何细胞器，不能合成新的蛋白和代谢所需的酶，所以随着时间的延长，Hb和膜骨架蛋白变性，红细胞变形性降低，这些老化的RBC在经过脾脏和肝脏时
2、被巨噬细胞吞噬清除，RBC的平均寿命约为120D，与此同时每天都有新的未完全成熟的RBC从骨髓进入血液（这些细胞内尚残留部分核糖体，经染色后呈细网状，称为网织红细胞），其在血流中大约经过1D后完全成熟，核糖体消失，网织红占RBC总数的0.5%-1.5%。在骨髓造血功能发生障碍的病人，网织红计数降低，如果贫血患者网织红计数增加，说明治疗有效。,定 义,溶血性贫血是由于红细胞破坏率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有68倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态（或溶血性疾病）。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的
3、寿命缩短至1520天才会发生贫血。,溶血性疾患 细胞破坏速率在骨髓的代偿范围 内，则虽有溶血，但不出现贫血， 称为溶血性疾患。,溶血性黄疸黄疸的有无除决定于溶血的程度外，还和肝脏处理胆红素的能力有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疸。,分 类,一、按病因 二、按发病机制 三、按溶血部位,发病机制,红细胞膜缺陷（镰状红细胞性贫血） 红细胞酶缺陷（G6PD） 珠蛋白异常(地中海贫血) 机械因素（挤压伤）,红细胞膜支架,形态,单核巨噬S破坏,红细胞膜 通透性,各离子进出红细胞数量及速度改变,稳定性受破坏,红细胞膜化学成分改变,膜表面吸附抗体、补体,损伤细胞膜,膜性能变异,红细胞易受破坏,红细胞膜异常,膜
4、获得性缺陷,红细胞对补体敏感,无氧糖酵解 磷酸己糖旁路,红细胞能量代谢异常,Heinz bodies,红细胞变形性降低被脾索阻滞而清除,红细胞酶异常,是红细胞内变性珠蛋白的包涵体,珠蛋白分子结构异常,分子间易聚集，形成结晶,红细胞硬度增加,珠蛋白肽链合成速度降低,自聚成不稳定的病态聚合体,血红蛋白异常,海洋性贫血,异常血红蛋白病,烧伤,红细胞变为球形,易被破坏,人工瓣膜人造血管,对红细胞产生机械损伤,DIC在微血管内形成纤维蛋白条索,红细胞通过时破裂,机械因素,临床表现,急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。 寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。 黄疸 贫血,临床表现
5、,慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻。 特征：贫血、黄疸、脾大。 可并发胆石症、肝功能损害。 再生障碍性危象。,临床表现,再生障碍性危象在慢性溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右，称为再生障碍性危象。,实验室检查,红细胞破坏增加的检查 胆红素代谢（非结合胆红素升高） 尿分析（尿 胆原升高） 血清结合珠蛋白（降低） 血清 游离 血红蛋白（升高）,红细胞破坏增加的检查 尿血红蛋白（阳性） 乳酸脱氢酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高） 红细胞寿命测定（缩短）,红细胞生成代偿增生的检查 网织红细胞计数（升高） 外周血涂片（出现有核红细胞）
6、骨髓检查（红系造血增生） 红细胞肌酸（升高）,自身免疫性溶血性贫血血象,自身免疫性溶血性贫血骨髓象,红细胞寿命缩短的检查 红细胞形态改变 吞噬红细胞现象和自身凝集反应 海因小体 红细胞渗透性增加 红细胞寿命缩短,核膜或纺锤体的残留物,破碎红细胞溶血性贫血,30岁男性，Hb103/L，HCT31.5%，MCV64fL地中海贫血,靶形红细胞,诊断程序,证实溶血部位？病因,是否溶血,溶血性贫血实验室检查步骤一(肯定溶血证据),溶血性贫血实验室检查步骤二(确立溶血部位),确定溶血部位,找寻病因,选择：Coombs、Hams/蔗糖/热溶血、Hb电泳+抗碱Hb测定、酶活性测定、RBC形态观察、病史（服药、
7、感染、自身免疫病）,确定溶血病因的检查： 1. 病史：感染、化学、物理因素 2. 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血 3. 球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症 4. 其他特殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血 5. 血红蛋白电泳：海洋性贫血 6. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD 7. 酸化血清溶血(Ham试验) CD55 CD59、糖水试验、热溶血试验：PNH,鉴别诊断,1.有贫血、网织红细胞增多者：失血、缺铁贫或巨幼贫恢复早期2.有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert) 4.有幼红细胞性贫血者：骨髓转移瘤,
8、治 疗,1.去除病因：停用药物、控制感染 2.肾上腺皮质激素适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH 3.脾切除术：适应症：遗传性球形红细胞增多症、难治性自身免疫性溶贫、某些血红蛋白病,4.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺适用于难治性自身免疫性溶血性贫血 5.输血： 200-400ml/次自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞,地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时可输浓缩红细胞 6.其他治疗：急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱,思考题,1、溶血性贫血的概念是什么？ 2、溶血性贫血的病因学分类 3、血管内、外溶血的定义,Thanks for your attention!,
