1、支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,内 容,喘息与支气管舒张剂,支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识,支气管舒张剂的分类,常用支气管舒张剂作用机制,G.E. PBkes,et al. Ipratropium Bromide: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Efficacy in Asthma and Chronic Bronchitis. Drugs. 1980;20: 237-266 .,糖皮质激素,抑制,炎症 水肿 粘液分泌 支气管收缩,刺激递质的释放,肥大细胞脱颗粒,I型变态
2、反应,支气管 黏膜细胞,支气管 肌细胞,感染,抗菌药物,炎症介质 组胺 5-羟色胺 慢反应物质嗜酸性粒细胞趋化因子 血小板活化因子 激肽,抑制肥大细胞释放介质,色甘酸钠的保护,2RA、茶碱、抗胆碱能药物 均可抑制其释放,糖皮质激素,收缩,-受体 激动剂,-肾上腺素受体,腺苷酸环化酶,磷酸二酯酶,支气管 舒张,支气管 收缩,支气管 收缩,磷酸二酯酶,茶碱： 抑制作用,鸟苷酸环化酶,胆碱能受体,抗胆碱能药物： 抑制作用,增加胞浆内Ca2+,常用支气管舒张剂的药理特点,选择性肾上腺素能2受体激动剂的特点,受体激动剂作用特点：快速缓解支气管收缩,10例40%，随后吸入0.025 ml/kg 奥西那林1
3、0分钟后VmaxFRC返回基线(p0.6),Tepper RS. J Appl Physiol (1985). 1987 Mar;62(3):1155-9.,序贯吸入乙酰甲胆硷、2受体激动剂(奥西那林) 后肺功能的变化,吸入型沙丁胺醇 吸入型特布他林,吸入型沙美特罗,吸入型福莫特罗,长效,短效,口服沙丁胺醇 口服特布他林,短效：维持4-8小时,长效：维持12小时（LABA）,速效：数分钟起效,缓效：15-30分钟起效,受体激动剂支气管舒张剂的分类,SABA对2 、1受体作用的比较,1. 李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330 2. 王志强. 等. 选择性2受
4、体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50,常用SABA吸入给药后对支气管的舒张作用,1.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229,在一项随机双盲对照研究中，可逆性气道阻塞的患者(n=12)随机吸入增加剂量的沙丁胺醇(先给0.1mg+30分钟后再给0.2mg)或特布他林(先给0.25mg+30分钟后再给0.5mg)气雾剂，通过动态肺量测定法和最大呼气流速（PEFR）以及FEV1等观察药物疗效
5、,特布他林与沙丁胺醇2次给药后 PEFR变化,结论：在开始5分钟内特布他林和沙丁胺醇的支气管扩张作用即可显著(significant)增加。特布他林有一个更显著增大的持续效应：在第2次吸入后的第3、4尤其是第5小时PEFR值显著(significantly)大于沙丁胺醇。,特布他林与沙丁胺醇给药后 FEV1变化,FEV1变化（L),时间（小时）,结论： 第3、4小时的FEV1值特布他林比沙丁胺醇更显著增大,在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，观察给药后4小时内的FEV1变化,P=0.02,P=0.05,特布他林,沙丁胺醇,特布他林,沙丁胺醇,
6、小时,30MIN,第1次吸入 单倍剂量,第2次吸入 单倍剂量,PEFR的改变（L/min),受体在胎儿早期就已开始出现,受体浓度(fmol/mg),妊娠期(周),妊娠期受体浓度的变化,p0.005,妊娠4-6月流产胎儿的肺组织中受体就已出现，异丙肾上腺素可以与受体结合导致肺组织cAMP的增加 胎儿的受体活性可以舒张动脉和支气管平滑肌，增加肺泡液的再吸收，刺激肺泡II型细胞产生和释放表面活性物质,cAMP(pmol/mg 10min),- LOG( 异丙肾上腺素),异丙肾上腺素对19.6-25 w胎儿肺组织产生的cAMP变化,Davis DJ,et al. Pediatr Res. 1987 F
7、eb;21(2):142-7. Subbarao P,et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2006 Oct-Dec;31(2-3):209-18., 受体激动剂对肥大细胞的膜稳定作用 - 减轻气道黏膜充血水肿、缓解气道痉挛,患者手术切除下来的肺组织分离出肥大细胞 观察 受体激动剂对组胺释放的影响 结果： 受体激动剂对肥大细胞稳定细胞膜，抑制组胺释放的能力依次为： 异丙肾上腺素 福莫特罗 非诺特罗 特布他林 沙丁胺醇 克仑特罗 沙美特罗 多巴酚丁胺,Scola AM,et al. Br J Pharmacol. 2004;143(1):71-80, 受体激动剂对肥大
8、细胞组胺释放的作用,2受体激动剂与糖皮质激素联合使用 的协同作用,糖皮质激素可增加2受体的表达，防止2受体激动剂作用的2受 体下调 2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受体,抗炎作用,支气管扩张作用,2-受体激动剂,2-受体,小结：短效2受体激动剂的作用特点,长效2受体激动剂（LABA）,常用药
9、物有福莫特罗和沙美特罗,福莫特罗,福莫特罗属于速效和长效2受体激动剂 起效迅速，作用持续时间长，支气管舒张效应呈剂量依赖性，吸入后 支气管舒张效应是沙丁胺醇的10倍以上 吸入后约2-5min起效，2h达效应高峰，作用维持时间为12h左右，是目前惟一的速效、长效选择性2受体激动剂 适用于学龄儿童急性和持续性哮喘的治疗及运动性哮喘的预防，可重复给药 临床上使用的福莫特罗和ICS的联合制剂为布地奈德/福莫特罗和倍氯米松/福莫特罗，鉴于福莫特罗的速效支气管舒张作用，可根据症状短期内按需使用ICS/福莫特罗联合制剂,沙美特罗,属于长效2受体激动剂， 起效缓慢，作用持续时间长，吸入后约1530min起效，
10、维持时间约12h 是沙丁胺醇的衍生物，作用强度在一定范围内呈剂量依赖关系；最大有效剂量为50g/次，每日2次，增加剂量并不能提高疗效，但可增加药物不良反应 沙美特罗和ICS的联合制剂为氟替卡松/沙美特罗，主要用于学龄期儿童持续哮喘的控制治疗和运动性哮喘的预防 起效慢，不作为哮喘急性发作的缓解治疗药物,2受体激动剂的使用: 注意事项,目前临床所用2受体激动剂具有较强的受体选择性，但过量或不当使用仍可能导致严重不良反应 使用时 避免不同剂型2受体激动剂的联合使用 在持续高剂量吸入治疗时，需监测心电图和血清钾离子浓度,抗胆碱能药物,根据作用起效时间的不同和作用持续时间的不同，抗胆碱能药分为短效与长效
11、两类 短效抗胆碱能药（SAMA），为非选择性M受体阻滞剂，其舒张支气管作用比2受体激动剂弱，起效亦较慢，持续时间较为持久 常用药物异丙托溴铵：吸入后约1530 min起效，支气管扩张效果达峰时间为6090 min，维持时间约46 h 长效抗胆碱能药（LAMA），主要药物为噻托溴铵，为选择性M1、M3受体阻断剂，18岁以下患者不推荐,SABA+抗胆碱能药物联合制剂,复方异丙托溴铵溶液 组分：含异丙托溴铵0.5毫克（相当于异丙托溴铵一水化物0.522毫克)和硫酸沙丁胺醇3.0毫克（相当于沙丁胺醇碱2.5毫克） 特别应提醒使用者注意的是：勿将本品与其它药品混在同一雾化器中使用,急性哮喘发作, 使用S
12、ABA+SAMA复方制剂时应注意其沙丁胺醇的含量不足,需注意，年长儿应用本品时，沙丁胺醇的剂量不足，必要时需考虑补充前者的剂量。,需注意，年长儿应用本品时，沙丁胺醇的剂量不足，必要时需考虑补充前者的剂量,茶碱类药物简介,茶碱类（甲基黄嘌呤类）药物通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，降低细胞内Ca2+浓度，抑制肥大细胞释放炎症递质等机制，从而兼具舒张支气管、抗炎作用 常用剂型 茶碱缓释剂（口服） 短效茶碱（口服、静脉）,短效茶碱,作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗 临床使用较多的为氨茶碱或多索茶碱，有口服和静脉两种制剂 茶碱松弛支气管平滑肌的血药浓度低限为10g/ml，1020g/
13、ml为最有效浓度范围，而20g/ml时可引起茶碱毒性反应，40g/ml时可能导致死亡 临床应用茶碱类药物治疗哮喘时应个体化给药，进行茶碱血药浓度监测 2015年GINA已不推荐茶碱类制剂用于儿童哮喘的缓解治疗 价格低廉，在安全剂量范围内，茶碱类药物目前仍是我国治疗哮喘的选择药物之一,茶碱的效果与血药浓度密切相关,S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54.,茶碱的最佳治疗窗,茶碱缓释剂,茶碱缓释剂具有作用维持时间长（1224h）的特点 茶碱缓释剂联合ICS吸入治疗可作为哮喘控制治疗的
14、备选方案之一 目前国内市场缺乏适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂,微软用户1是否为ICS？OCS 口服激素,6岁及以上儿童哮喘分级治疗方案,支气管舒张剂给药途径,儿科临床常见呼吸道疾病 支气管舒张剂治疗方案的推荐意见,支气管舒张剂在支气管哮喘治疗中的应用,修订后GINA对不同药物的推荐级别,支气管舒张剂在CVA的应用,诊断：试验性治疗1-2周 急性期治疗： 气雾剂吸入或口服药物治疗，剂量与典型哮喘相同 长期控制：联合用药,对支气管舒张剂在毛细支气管炎治疗中的推荐,有哮喘高危因素（哮喘家族史或个人史） 早产 有肺部疾病史的毛细支气管炎患儿 重症患儿 可试用支气管舒张剂，然后观察临床效果 如用药后无改
15、善，则考虑停用,申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2015;33(4):373-379.,对支气管舒张剂在支气管肺发育不良治疗的推荐,雾化吸入支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、降低气道阻力、改善通气功能， 用于治疗支气管肺发育不良（BPD）喘息症状,特布他林改善支气管肺发育不良患儿 肺顺应性和肺阻力,8例呼吸机依赖性严重BPD患儿，平均年龄13.03.2周，皮下注射5 g/kg特布他林，分别测定第30、60分钟时的肺顺应性、肺阻力等指标,动态肺顺应性(ml/CmH2o),时间（分钟）,P0.001,P0.001,特布他林对动态肺顺应性的作用,特布他林对平均肺阻力的作用,平均肺阻力的下降(%),时间
16、（分钟）,P0.05,P0.025,结论：特布他林显著改善严重BPD患儿的肺呼吸力学特性,Sosulski R,et al. Pediatr Pulmonol. 1986 Sep-Oct;2(5):269-73,对支气管舒张剂在喘息性支气管炎和肺炎治疗中的推荐,对有反复喘息病史，或哮喘预测指数阳性的患儿，可以使用支气管舒张剂，同时建议给予抗哮喘药物规范治疗 对无反复咳喘病史，但喘息症状重的患儿，也可以试用支气管舒张剂，如有效，可重复应用；如果症状无改善，则停用 肺炎出现喘息症状，在2014年WHO发布的儿童疾病综合管理中提到，对2个月5岁诊断为肺炎的儿童，如有喘息，可以吸入速效支气管舒张剂，有效则可继续应用,World Health Organization. Integrated management of childhood illness. Chart bookletEB/OL. 2014,对支气管舒张剂在辅助诊断试验中的应用推荐,1000倍,总 结,Thanks,封底,THANKS EVERYONE,
