1、乳腺癌,苏州大学附属第二医院放疗科范秋虹,概况,发病率存在地域差异高发：北美、西欧、北欧、大洋洲等其次：东欧、南欧、拉丁美洲最底：亚洲、非洲中国发病情况2000年资料：标化发病率16.39/10万 标化死亡率4.51/10万城市：肺癌、乳腺癌农村：胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、乳腺癌,病因,1、家族史与乳腺癌相关基因2、生殖因素：月经、婚育、哺乳史3、性激素4、营养饮食5、其他环境因素：电离辐射、药物、体育锻炼 6、其他系统的疾病与乳腺癌,病理,1、非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌 2、早期浸润性癌：导管癌早期浸润，小叶癌早期浸润 3、浸润性特殊型癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌 、腺样囊性癌、 黏液
2、腺癌、大汗腺样癌、扁平细胞癌、乳头Paget病 4、浸润性非特殊型癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯 癌、腺癌 5、其他罕见癌：,关于组织学分级Scarff,Bloom,Richardson,肿瘤细胞分化程度 分化好 1分化中等 2分化差 3 细胞核异形程度 弱异形 1中等异形 2强异形 3 有丝分裂数目多少 无或少 1一些 2许多 3,SBR分级,SBR 3、4、5分 21% SBR 6、7分 50% SBR 8、9分 29%2000例病人 十年生存率级 85%级 43%,临床表现,1肿块2疼痛3皮肤改变4乳头溢液、溢血5乳头表现6淋巴转移7远处转移征象,转 移 途 经,1、局部浸润
3、 2、区域淋巴结转移 3、血行转移肺、骨、肝、胸膜、肾上腺、脑等,诊断,1临床症状和体征 2影像诊断钼靶X片、硒干板摄影、乳腺导管造影及CT、MRI、 液晶热象图、超声诊断以及功能显象(PET、SPECT) 3细胞学及组织病理学乳头溢液涂片，肿块穿刺或活检，免疫组化 4激素受体测定主要有雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR),临床分期,国际抗癌协会(UICC) 1997年新的TNM分期法。 T(原发肿瘤)注意肿块大小、与皮肤、肌肉的粘连情况及有否炎性表现等 N(区域淋巴结)注意淋巴结大小、多少、部位及是否固定等情况 M(远地转移)若同侧锁骨上区出现转移淋巴结也被视作为M1,T（原发肿瘤） Tx
4、 ：原发肿瘤无法评估。 Tis：原位癌：导管原位癌，小叶原位癌，或无实质性肿瘤的乳 头Paget病。 T0 ：临床未查到乳腺肿块。 T1 ：原发肿瘤最大直径2cm，皮肤未受累(除派杰氏病局限于 乳头者外)，乳头无内陷，胸壁、胸大肌无固定。T1mic ：最大微浸润灶2cm但5cm。 T3 ：原发肿瘤最大直径5cm。 T4 ：任何直径肿瘤，直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b),需加以下描述。T4a：侵犯胸壁；T4b：皮肤水肿(包括桔皮症)或皮肤溃疡或皮肤卫星结节，局限于患侧乳腺；T4c：兼有T4a和T4b；T4d：炎性乳腺癌。,N（区域淋巴结） Nx ：区域淋巴结无法评估。 N0 ：无区域淋巴结转移。
5、N1 ：同侧腋窝活动转移淋巴结。 N2 ：同侧腋窝转移淋巴结融合或与其它组织粘 连固定。 N3 ：同侧内乳淋巴结转移。,M（远地转移） Mx：远地转移情况无法评估 M0：无远地转移 M1：有远地转移，或同侧锁骨上淋巴结转移,乳腺癌临床分期(UICC,1997),0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 a期 T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0 b期 T2N1M0；T3N0M0 a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N1M0； T3N1M0；T3N2M0 b期 T4 ,任何N, M0；任何T, N3M0 IV期 任何T,任何N, M1,治 疗,1、外科手术乳癌根治术改良根治术全乳切除术乳腺
6、区段切除术 2、放射治疗 3、化学治疗 4、内分泌治疗 5、对症支持治疗,乳腺的淋巴引流,乳腺的淋巴系统包括：乳腺内的淋巴管乳腺向外引流的淋巴管区域淋巴结,乳腺的淋巴引流,1 乳腺外侧部及中央的集合淋巴管向外上方经胸大肌外缘，沿胸外侧动静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群2 乳腺内侧部的集合淋巴管向内侧行走穿过胸大肌和第15肋间隙，注入胸骨旁淋巴结 3 乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结前群及中央群，另一小部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结4 乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌向上注入锁骨上淋巴结,乳腺的淋巴
7、引流,腋淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的，胸骨旁淋巴结亦可接受来自乳腺外侧的一般认为：腋窝淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%，胸骨旁接受20-25%的淋巴引流。,区域淋巴结,1、腋淋巴结有两种分组法（据位置和收纳淋巴的范围及临床需要）解剖学分组 前群（腋第一站）1-6个平均17个外侧群 平均107个后群 1-8个，平均58个中央群 平均121个（第一第二站）尖群 平均35个（最后一站 ）,区域淋巴结,临床分组 Berg(1955)按所在的部位及与胸小肌 边缘的关系分胸小肌外侧（ Level ）胸小肌深面（ Level ）胸小肌内侧（ Level ）,区域淋巴结,腋淋巴结有
8、无转移是预示生存和分期的重要的标志之一。临床的估计有不确切性。Smart等复习8587例发现：临床阴性的有35%病理为阳性，反之，临床认为阳性的，仅有87%为病理证实。,区域淋巴结,在8248例，五年生存率随淋巴转移数的增高而明显下降，1-4个的生存率从48%降至38%，有5个时，则降至29%。 对23506例总的期别的治愈率为45%，局限癌为61%而区域转移为45%。一般4个以上转移均作为重要的辨别指标-预后极差。,区域淋巴结,一般说，水平受累的死亡率两倍于水平，而水平又两倍于水平。播散是从低腋窝（水平）中腋窝（水平 ）高腋窝（水平 ）,区域淋巴结（续上）,仅有水平转移，五年生存率62%转移
9、，五年生存率47%转移，五年生存率31%位置越高，预后越差！,区域淋巴结,2、 胸肌间淋巴结：又称Rotters 淋巴结，有人将其归入腋淋巴结范畴，但实际解剖不属腋。该群位于胸大、小肌之间，沿肩峰动脉的肌支排列，平均1.4个，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴汇流，输出淋巴管注入尖群，也是乳癌转移的重要部位.可手术乳癌该群的转移率10%左右，改良根治术清扫包括该组。,区域淋巴结,3、胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结沿两侧的胸廓内动脉排列，分布于上6个肋间，主要位于上3个肋间，距胸骨缘08-125cm,一般为3-7个，平均4个。它的输出管注入锁骨上淋巴结，或左侧注入胸导管、右侧注入右淋巴导管。任何部位的
10、乳癌均可发生内乳淋巴结转移，但腋窝阴性者，其转移不超过10%,有腋转移时其转移率一般为20-40%。,区域淋巴结,4、肋间淋巴结5、锁骨上 淋巴结 此组属于颈深下淋巴结的最下群，位 于 锁骨内1/3的后方，沿锁骨下动脉和臂丛排列，接收腋尖 群（相当水平）和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴汇流,其输出管与颈深下淋巴结输出管合成颈干,汇入胸导管或右淋巴导管或直接注入静脉角,根治或改良根治术后的放射治疗,分别介绍 腋锁骨 内乳胸壁,关于腋,Overgaard等（1997）和Ragae等（1997）报告，1-3个腋淋巴结阳性，术后化疗而未予放疗的患者，局部和区域淋巴结复发率高达30%-32%。,关于腋,Fow
11、ble（1997）推荐对术后局部淋巴结高危复发者（25%-30%）,化疗或内分泌治疗后，均应予放疗.,关于腋,具体指：T3期或腋清扫不彻底者。但对腋淋巴结阳性1-3个，腋清扫不彻底者，应照全腋，并开腋后野。对腋淋巴结阳性13个,而腋清扫彻底者是否予放疗？尚待进一步研究。,关于腋,Iyer等(2000)提出评价腋窝解剖有否彻底的标准，认为腋淋巴结转移程度的准确性与淋巴结阳性数目及受检的淋巴结总数有关：,关于腋,对T1，若淋巴结阳性为一个，则受检淋巴结至少为8个，才能使淋巴结实际转移4个的可能性10%要达到同样的标准：2、3个阳性淋巴结，受检淋巴结至少分别为15、20个对T2，1、2、3个阳性淋巴
12、结受检数至少需分别为10、16、20,关于臂水肿,对乳癌的治疗要求注意对正常组织的保护. 保护美容和功能1998.2，美国癌协淋巴水肿专业组召开国际研讨会，呼吁各方重视, 以降低与癌治疗有关的淋巴水肿的危险,关于臂水肿,Petreck 总结1990起的7个治疗组报告的淋巴水肿发生率20%(6-30%), 淋巴水肿是由于淋巴系统淋巴的容积超过了输出的能力,功能负荷过度的结果持续的肿胀和蛋白的淤积最终导致纤维化以及蜂窝组织炎和淋巴管炎, 提供了反复发作的很好的培养基,1 早期诊断率普查.乳房摄影和公众教育2 现代技术的发展 1.哨淋巴结(Sentinel) 活检2.精确放疗技术 不清扫腋 不照射腋
13、 既不清也不放 0%，或清 或放2-27%臂水肿的发生率及严重程度最主要与手术切除范围有关，但受腋放疗强烈的影响，而对锁骨上区和腋顶放疗不会或也不增加水肿的危险,前哨淋巴结(Sentinel L N ),1977年Cabanas作阴茎背侧淋巴管照影时发现 1992年Morton 用美蓝 1994年Van Der Veen对黑色素瘤用同位素扫描SLN 的意义:淋巴区域内首先接受原发肿瘤的第一个淋巴结，第一个通过淋巴管将肿瘤细胞转移来的,这些可能隐伏并发展为微小或肉眼转移. SLN的选择性切除, 可预示所有其他淋巴结的状态, 对临床N0的病人可不作淋巴结处理,前哨淋巴结(SLN)检查方法,淋巴闪烁
14、显像 FDG-PET显像 计数器探测仪检测 生物染料法 诊断性淋巴扫描图Veronesi(1997): 163例 精确度97.5%，45例直径1.5cm肿块, 精确度100%，阴性预示值为95%,关于锁骨上区,腋淋巴结阳性或内乳淋巴结阳性患者，其锁骨上受侵约17-43%，其复发率为10-26%，Fletcher（1984）认为锁骨上区照射，虽不能改善生存，但可使复发率降至1.5%。因此，对腋淋巴结阳性，特别是阳性数4个的患者，术后应作腋顶及锁骨上区照射。,关于内乳,Marks等（1994）：外象限肿瘤、 腋（-） 内乳受累率为5%内象限肿瘤， 腋（-） 受累率为10-15% 内象限肿瘤， 腋（
15、+）受累率高达20-70%,关于内乳,Veronesi等（1999）对737例乳腺癌患者作长达30年的随访，做和不做内乳淋巴结清扫，其总生存率及专项生存率无差异。Obedian等（1999）对984例回顾分析，内乳放和未放组10年总生存率（72%：84%，P0.05）无转移生存率（64%：82%，P0.05）均无显著性差异。,关于内乳,Freedman（2000）总结文献中7个治疗组内乳淋巴结阳性的治疗结果，这些治疗组均未作化疗，仅为局部放疗，其内乳阳性而腋淋巴结阴性的10年总生存率从0-62%，发现这些病人的预后与那些腋淋巴结阳性而内乳淋巴结阴性的均一样。,关于内乳（续）,Arriagada
16、等回顾分析20年间所治的1195例腋淋巴结阳性的病人，用乳房切除加腋清扫，做或不做内乳淋巴结清扫和/或放疗，结果10年无转移率：内乳清扫者为44%，内乳放疗者为42%，清扫+放疗者40%。三者相应的10年死亡率分别为48%、42%和42%。由此说明：用或不用放疗或手术清扫作内乳区预防性放疗，结果都一样。,关于内乳（续）,Fisher等报告的NSABP B-04试验认为，随即作术后放疗的病人，即使是内象限肿瘤，均无生存好处。有作者认为：照射内乳区会导致心血管和肺的放射损伤，会增加这些病人的非肿瘤死亡率,内乳淋巴结的处理,其一，观察、随访，不做内乳区预防性放疗；其二，改进照射技术，缩小照射范围，使
17、用混合射线，,关于胸壁照射,目前对胸壁放疗的意见较为一致。据Fowble（1991）的材料，胸壁再发占所有局部区域淋巴再发的44-69%，大多数均50%，且再发后的治疗效果差，再控率为50-77%，五年生存率仅为10-50%。国内有学者（1999）报告腋淋巴阳性8个者，化疗后胸壁放疗者，其复发显著减少（7.7%：3.3% P0.05）,目前根治或改良根治乳癌术后放疗的适应征,一、肯定的适应征：局部区域淋巴结复发高危（25-40%）的病人，包括N+4或T3，或1-3个淋巴结阳性但腋淋巴检测不彻底；而1-3个淋巴结阳性但腋淋巴检测彻底者是否也要放疗，则要进一步研究。二、相对适应征：局部区域淋巴结复
18、发危险性在10-15%的病人，包括N+4，T3或N+4，T1-2。,续上,三、无肯定证据，但一般认为该做的病人，包括切缘不净、腋淋巴结转移3cm，腋淋巴结包膜破坏、浸润至周围软组织内。四、疗效不肯定，包括多原发灶、淋巴管侵犯和内象限肿瘤的病人。,保乳手术及放射治疗,保乳手术与根治术的美容差异,保乳手术指征的变化,开展这一手术的早期，曾规定禁忌症：1，肿块3cm者、2，多中心病灶者、3，乳区有过放疗史者、4，切缘持续阳性者、5，腋下无淋巴结转移者、6，乳晕下病变7，乳房过大、过小者。,保乳手术指征的变化,由于临床经验的积累，新技术和综合治疗的合理应用，近年来保乳手术的指征进一步扩大。现在，只要肿
19、块切除后乳房的外形美观，即使是4-5cm的，也可以做BCT。,保乳手术指征的变化,Couboul（1996）报告97例无转移、局部晚期和非炎性乳癌在4程化疗后，予术前45Gy放疗后，再做第5程化疗后，按肿瘤退缩情况分为：1，残存肿瘤直径3cm、位于乳晕下或双原发灶者，做乳房切除+腋清扫；2，达到PR者，做单纯放疗，原发灶缩野加量； 3，病灶退缩3cm、做BCT。这3组病人均加用第6程,保乳手术指征的变化,随访93个月，三组10年局部和区域复发均无统计差异，认为：肿瘤对化疗的反应，原发肿瘤的大小和临床期别对总生存和无病生存有明显影响，而与局部治疗手段无关。可见，期乳腺癌或部分局部晚期的乳腺癌，经
20、化疗和术前放疗后做BCT是可行的和安全的,保乳手术指征的变化,Mauriac等（1999）报导一组降期后做BCT的局部晚期乳腺癌与直接行根治术的相同病人相比，中位随访124个月，两者生存率无显著差异。,保乳手术指征的变化(续）,即使腋淋巴结阳性数4个的病人，现在亦可以做BCT。Met报告1040例乳腺癌行BCT，其中有51例腋淋巴结阳性数在421个（中位数7个），这些病人10年内乳腺复发5例，淋巴结转移2例，5年及10年生存率分别是86%和58%。,保乳手术指征的变化(续）,Lingos等报告1047例T1、T2腋淋巴结阳性数4-9个86例，10个者24例，10年首次失败为乳腺局部再发：1-3
21、个阳性者为10%、4-9个阳性者为8%、10个者为9%，区域淋巴结复发依次为：05%、2%、0%,放疗在BCT中的地位,肿块切除后是否每个病人都应做根治性放疗？多数研究表明，加用放疗使局发率下降63%-87%，但生存率无统计差异（Tighian,1999）,放疗在BCT中的地位,美国放疗联合中心试图在低危人群单中心、T1病灶、中位病灶大小9mm、腋淋巴结阴性、无广泛导管内癌成分（EIC）、无脉管浸润及切缘距病灶1cm中单做BCT而不放疗的试验，经中位随访66个月，发现局部复发率高达20%，因而被迫提前结束试验。虽然有作者报告相反的意见，但并未得到进一步证实。目前一致认为：在早期乳腺癌的保乳综合
22、治疗中放疗是必不可少的手段。,放疗技术的改进,BCT加放疗，一般在外照射完成后对原瘤床用电子线缩野加量；至于瘤床是否一定要缩野加量？尚有争论.Romestaing等报告，予追加剂量者，其5年局发率为36%；不加者反为45%，到8年时，加者的局发率为5%；不加者则高达21%。Vicini等对一组50例病灶3cm切缘阴性EIC阴性、腋淋巴结转移少于3个的早癌，术后仅予瘤床插植后装低剂量放疗中位随访47个月，无一例局部复发美容良好率98%。,放疗技术的改进,Polgar等报告44例、期，BCT后仅高剂量放疗，中位随访20个月,仅一例局部复发，乳房外观良好率100%。插植的优点是：定位准确缩短治疗时间
23、，如果前述两项结果能进一步得到证实，放疗的范围可大大缩小。亦有报导缩野采用术中放疗的。,放疗技术的改进,据Powell et al(2003)报导，早期乳腺癌（/期）BCT后，区域淋巴结照射是臂水肿的唯一重要危险因子，如果手术仅清扫水平/，并照射乳房，则这种危险就低，即使对腋及锁骨上凹照射，发展淋巴水肿仅1/10，较一般认可的低。作者这一组727例清扫的水平仅为水平/，腋淋巴水肿10年时的发病率为41%。,保乳术与放化疗的次序,多数文献报导，合理的综合放化疗，能降低保乳患者的局发率，而单辅以化疗，则有27%-41%的患者出现局部复发。至于放化疗的顺序？有报告认为会影响保乳的疗效；Sauerd等
24、（2000）认为：先化或先放对BCT的生存率影响无统计差异，但若切缘阳性或组织学不明者，推迟放疗，其5年局发率为24%；反之，则为5%。在切缘阴性者中未观察到这一现象。有报导，推迟术后放疗若超过4个月，复发将会显著增加。,保乳术与放化疗的次序,Dubey（1999）报导112例同时放化（CMF）疗者,治疗虽有一定的付反应，但可以耐受，评价51例乳房外观，良好率90%；全部病例中位随访53个月，局部复发4例，20例远转，因此,证明同时放化是可以耐受的。,保乳治疗后影响局部复发的危险和预后因素,局部复发是保乳治疗失败的主要问题之一。造成复发的最主要的危险因素：切缘距离不足，造成切缘阳性，则增加局发
25、率，进而影响生存率。,保乳治疗后影响局部复发的危险和预后因素,Dibiase等（1998）报导453例、期乳癌BCT，切缘阴性的局控率：5年及10年分别为94%及87%；阳性者则为88%及67%。一些作者认为2以下的无瘤切缘会增加后期失败率，但至今并未得到一致公认为一个独立的危险因素。淋巴结阳性数不仅会影响根治或改良根治术后患者的预后，同样也影响BCT治疗患者的预后。,保乳治疗后影响局部复发的危险和预后因素,Kokubo（2000）回顾分析1987起20年间920例BCT治疗患者的资料，结果：淋巴结阳性数在0、1-3、4-9和9个以上的无病生存率依次为952%、945%、765%和389%，并
26、发现0-3个与4个有显著性差别（p0001）。而且淋巴结阳性者的局发率和转移率均显著升高。,保乳治疗后影响局部复发的危险和预后因素,Wazer等认为，EIC阳性增加了45岁以下患者的局发率，而阴性者复发则取决于切缘情况。此外单因素分析显示，尚有如受体状况、异倍体及淋巴细胞浸润等均对局部复发产生影响，但未得到一致公认。,保乳治疗后影响局部复发的危险和预后因素,35岁以下患者较50岁者局发率明显高（p005）, 70岁以上者则更低。年龄因素趋于被视为局部复发的一个独立的危险因素。局部病期趋晚，则对局发构成威胁。,放疗并发症,1.放射性肺炎及肺纤维化，在行胸壁大面积照射时更应注意。 2.上肢水肿：有时为手术所致，放疗可加重之。 3.根治手术与放疗均可引起上臂功能受限，应强调加强手臂的功能锻炼。 4.放射性骨炎、骨坏死或骨折，用千伏x线治疗时较为常见。,内科治疗,化疗和内分泌治疗 认识到辅助性全身治疗能降低死亡率是乳腺癌研究的一个重要进展,谢谢,
