1、枕大孔区肿瘤手术治疗临床荟萃 2003.11枕大孔区lSSN17277663I1=1,瘤手术治疗北京大学第三医院神经外科 100083 李振东熊国祥宋明摘要目的研究枕大孔区肿瘤的诊断与手术疗效.方法回顾性分析 17 例枕大孔区肿瘤的 I 临床表现和 MRl影像,手术技,和预后.结果全切 15 例,次全切 2例,部分切除 2 例.结论熟悉枕大孔区解剖,运用显微外科技术,选择合适手术入路,注重术后处理,都与疗效密切相关.关键词枕大孔区肿瘤显微外科AbstractObjectiveTostudydiagnosisandoutcomeoftumorsintheforamenmagnumregion.M
2、ethodsA随着 MRI 的逐渐普及,枕大孔区肿瘤的诊断病例增加.从 2000 年 1 月2003 年 2 月,我们共收治枕大孔区肿瘤 17 例,均经 MRI 和手术证实.本文在报告临床资料的基础上,就其诊治技术及术后处理进行探讨.1 资料与方法1,1 一般资料本组男 7 例,女 10 例,年龄 1362 岁,平均 47 岁.按解剖分髓内 4 例,其中室管膜瘤2 例,星形细胞瘤 1 例,节细胞神经瘤 1 例髓外颅颈型4 例,其中脑膜瘤 3 例,节细胞神经瘤 1 例,多位于腹侧或腹外侧髓外颈颅型 9 例,多位于背侧和背外侧,以神经鞘瘤和神经纤维瘤为主,其中神经鞘瘤 7 例,神经纤维瘤 2 例.
3、临床表现中,枕颈部根性刺激症状 11 例,脑干体征 3 例,小脑体征 2 例,上颈髓体征 8 例.颅内压增高征 1 例.术前均行 MRI 检查.12 手术方式全麻插管,侧卧位,头部都不可过一30 一中华名医论坛CHINESEFAMOUSDOCTORFORUMretrospectivereviewofclinicalpresentation.MRlimages,operativetechniqueandoutcomeof17caseswithtumorsintheforamenmagnumregion.ResultsTotalremovalwasachievedin13cases.subtota
4、lresection2cases,andpartialremoval2cases.Condu?sionAcquaintancewithanatomyofforamenmagnumregion,microsurgicaltechnique.suit-ablesur-gicalapproachandpost-operativemanagementwererelatedtooutcome.Keywordsforamenmagnumregiontumormicrosurgery度后伸,头架固定.多数肿瘤位于枕大孔后方和侧方,15 例采用枕下中线入路,术中将 c,后弓和 c.椎板,咬开磨去部分枕骨.在显
5、微镜下,双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤,吸引器的吸力要适中,以免损伤血管.2 例肿瘤位于枕大孔前外侧,采用侧方枕下入路,咬除枕骨至髁窝,未切枕骨髁,咬除 c 后弓至椎动脉沟,显露 c 与基底动脉之间的椎动脉.在显微镜下剪开硬膜,显露和分离肿瘤,逐渐切除.2 结果术中全切 13 例,次全切 2 例,部分切除 2 例.经过 3 个月3 年的随访,本组 17 例中,痊愈 11 例,好转 4 例,死亡 2 例.痊愈的病例均为良性肿瘤,术中全切肿瘤:好转病例中,全切 2 例次全切 2 例.死亡 2 例中,1 例为复发性星形细胞瘤,1 例为室管膜瘤,均死临床荟萃 2003.11于术后呼吸衰竭.3 讨论凡
6、肿瘤主体骑跨枕大孔区.不论起始部位在何处.均归为枕大孔区肿瘤【.1.MRI 检查可明确诊断.根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外:而髓外又分为颅颈型和颈颅型,前者起白枕大孔上.沿枕大孔向椎管内发展:后者起白椎管内,沿枕大孔向颅内发展_2】.髓外硬膜下肿瘤多为良性,以脑膜瘤和神经鞘瘤为主.颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧.颈颅型脑膜瘤多起白外侧和后外侧.髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多21.31 枕大孔区肿瘤临床表现可出现所谓的“枕大孔区综合征“.既合并出现延颈髓 ,后组颅神经及小脑病征.但本组病例中.典型的枕大孔区综合征并不多见.尤其是早期病人.髓内型者,常以颅内压增高为起始症状,部分
7、病例在晚期出现小脑或延,颈髓症状.髓外颅颈型者,大多以枕颈痛,颈强直为首发症状,而后出现颅内压增高征,继而出现延髓,颈髓后组颅神经及小脑症状.髓外颈颅型患者,也以枕颈痛,颈强直起病.其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状.因此.凡有枕颈痛或颅内压增高征患者,出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者.就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能.有条件的最好行 MRI 检查.MRI 是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段.MRI 增强扫描.可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊.3.2 手术入路的选择我们主要采取枕下中线入路和侧方枕下入路.术中切除部分枕骨.咬开 C 后弓时注意保护椎动脉.椎动脉可在 C之间钻入硬膜.有时 C
8、后弓上环绕椎动脉的韧带骨化.形成通道_3j.对于背侧和背外侧的肿瘤,采用枕下中线入路,必要时可切断 C神经根,注意不要损伤神经根动脉.以免影响脊髓血供.肿瘤切除应在显微镜下操作.动作应轻柔仔细,在显微镜下进行分离时,特别注意保护脑脊髓,先将肿瘤分块切除,得到充分的空间后方可将肿瘤向外方牵引分离.因肿瘤占位.枕大孔和 C,C处硬脊膜饱满张力高.在咬除枕大孔和 C 后弓时要避免压迫颈和延髓,以防影响呼吸.注意保护脑干,上颈髓和颅神经,保护椎动脉及其分支.牵拉肿瘤时沿延髓和颈髓的方向进行纵向牵拉.以减轻对脑干的影响.肿瘤四周进行游离时.断开来自附近的血管.并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开.用棉片
9、加以保护.对于前外侧和邻近椎动脉的肿瘤.采用侧方枕下入路.术中咬除枕骨至髁窝.显露椎动脉.将肿瘤与椎动脉分开.切除肿瘤.SSN1727.76633.3 椎动脉的显露根据以下 3 个标志之一确定椎动脉:c 横突.位于椎动脉外侧的 C 神经根和包绕椎动脉的静脉丛.从 C 横突上分离上斜肌和下斜肌并予以切除.在骨膜下分离显露 C 后弓.从中线至横突.先分离下缘,再分离上缘.从 C 横突孔开始,沿 C 后弓的椎动脉沟向内分离,显露从 C 横突至硬膜入 13 的椎动脉.3.4 术后恢复与处理手术疗效取决于肿瘤切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响.我们观察术后病情.根性刺激症状好转最快,疼痛麻木感,僵
10、硬感等在术后第 2 天即可改善.术后处理也很重要,1 例患者术后 3 天逐渐出现呼吸衰竭,抢救无效死亡,考虑为继发脑干水肿所致.我们建议术中用 510mg 地塞米松溶入 50ml 生理盐水,反复冲洗创面.术后常规给予脱水和激素治疗,以减少水肿的发生.枕大孔区肿瘤的诊治,长期以来一直是神经外科治疗的难题_4】.我们认为只要选择适当的手术入路,术中在显微镜下仔细轻柔地操作,保护延髓,上颈髓及颅神经,保护椎动脉及其分支,术后应特别注意观察呼吸情况.必要时行气管切开,重视术后处理.最后还需要强调指出.枕大孔区肿瘤的手术麻醉,不论是经口或经鼻行气管插管时,头部都不可过度后伸.以免加重脊髓损伤.参考文献1
11、 浦佩玉.枕大孔区肿瘤.中华神经外科杂志,1987.1:5.2 王忠诚.颅脑外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001,260.5BabuRP,SeklrLN,WrightDC.ExtnmelarvaltPanscondylarapproach:technicaJimprovementsandlessonslearned.JNeurosu 唱,1994,81:49-59.4KanfmanBA.Cervicomedullaryjunction,diagnosedbyNuclearMagneticesonaricescanning:Casereport,1984,15:878.中华SEE名AMO医U.cD论OCTO坛 RECHINESEFAMOUSDOCTORF0RUM.31.-_
