1、医院二甲评审 护理部 必备资料三目录 医院等级评审中各科护士长必备资料 护理质量检查考评制度 护理工作会议制度 护理人员继续教育制度 护理人员考核制度 护理安全管理制度 护理会诊制度 护理病例讨论制度 导管脱落质量管理制度 皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度计划及年度工作总结。2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次） 。5.科护士长对护理管理目
2、标及护理质量有评价与分析。6.护士长制定本科室护理常规 ，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括护理常规 、临床护理技术操作规范 、基础护理操作技术 、 护理工作应急预案 、 护理核心制度 ，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的护理常规中有专科护理内容，并对科室护理人员9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规） 。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于永昌县
3、二院护理人员管理制定 、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。13.科护士长有对护理人员关于护理人员执业准入制度培训考核记录。14.护理人员职业防护制度 、 医疗锐器伤的防护15.科室设有个人防护用品配备。16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重
4、大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查） 。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优
5、质护理35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术44.科室有护理人员技术档案。45.科室有危重患者护理常规 、 护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施 、 病重（病危）患者评估 告与管理办法 、 患者追床与跌
6、倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有病重（病危）患者评估与护理记录单48.手术室制定手术期护理常规、 评估制度 、 围手术期护理流程 。50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作， 宣教记录 、 手术后健康宣教记录 。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有医嘱查对本 。54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、 急救车管理制度 。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。5
7、7.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单） 。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种， （如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完
8、善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”年度书面总结。70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。二、手术室必备：75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。76. 手术室管理制度 、 手术室护理工作
9、制度 、 手术室护士岗位职责 、 手术室配合常规+仪器使用常规 。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。79.手术室有对手术室人员信息表工作经历 2 年以内护理人员数占总数 17%，则 2 年一内护士占总数的 38.7%80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。84.手术室护士长制定手术患者交接制度. 、 接手术患者入手术室流程 、 手术安全检查制度 、 手术安全检查表 、术中安
10、全用药流程与规范 、 手术患者标本管理制度 、 标本存放送检制度 、 手术室病理标本交接本 。85.手术室有（手术患者交接记录本） 、麻醉药品，第一类精神药品管理制度 、有毒麻药品管理登记本、 高危药品临床使用管理办法 、手术清点记录单、 手术室应急预案 。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、 手术室感染管理 、 手术室卫生清洁制度 。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求） 。90.手术室有消毒灭菌管理制度 、 医院消毒药械管理制度 、 一次性物品的管理制度 、 医院感染
11、管理与消毒隔离制度 、 医务人员手卫生与监管管理制度 、 医务人员职业安全防护制度 。91.手术室有个人防护用品清单。92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：93.供应室有消毒无菌设备。94.供应室有个人防护用品配备清单。95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。100.供应室制定供应室工作制度 、 供应室工作流程 、 供应室应急预案
12、 、 供应室有关科室的联系制度 。101.供应室人员认真落实供应室工作制度 、 供应室工作流程 、 供应室应急预案定期培训，熟练掌握。102.供应室制定供应室服务质量调查表 、并每月有调查，有改进。103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。107.供应室护士长制定本年度供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。四、新生儿
13、科必备：110.儿科制定新生儿工作制度 、 新生儿岗位职责 、 新生儿护理常规 、 新生儿专科护理规范 、 新生儿应急预案 。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。114.科内有护士培训考核记录（包括新生儿工作制度 、 新生儿岗位职责 、 新生儿护理常规 、 新生儿专业技术规范、 新生儿应急预案 ） 。115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护
14、士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1 名护士负责6 名普通患者或3 名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定重症新生儿室护理常规 、新生儿室护理质量检查标准、 新生儿制度等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求） 。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士
15、长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。 （新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 、 蓝光箱消毒规范 、 配奶间工作制度 ）127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）护理质量检查考评制度1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。4、护士长对每班进行检
16、查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。护理工作会议制度1、护理部主任参加院周会。2、护士长例会每月 12 次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。3、护理专题会议每年召开 12 次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。5、晨会：本病区全体医护人员
17、参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。护理人员继续教育制度（一）岗前教育1新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。2新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教 34 周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。（二）继续教育1各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。2在岗护理人员必需进行有计划地在
18、职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。3对各层次人员的培训（1）对护士、护师的培训：对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习 100 学时以上。 （2）对主管护师的培训中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交
19、 l2 篇与本专业有关的论文。参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。（3）对护士长的培训学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。护理人员考核制度1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试 12 次，技术考核 12 次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。2、护理部定期对护士长、主管护师、护师
20、、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。护理安全管理制度一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正
21、出现的问题。每季召开一次质量管理会议。四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外
22、借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。护理会诊制度一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室四、会诊地点常规设在申请科室。五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在 30 分钟至 4 小
23、时内完成会诊任务。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。八、所填护理会诊单由科室留档。护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发
24、症。六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。导管脱落质量管理制度一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。二、积极配合医生做好各项处置工作。三、认真做好病情观察。四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。皮肤压伤登记报告制度一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。二、24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
