1、医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编二目录十二、病理科档案室管理工作制度 . 十三、病理科消毒隔离制度 . 十四、病理科查对制度 . 十五、病理诊断复查、报告签发制度 . 十六、病理科会诊制度 . 十七、病理诊断及制片质量考核制度 . 十八、病理科差错事故登记制度 . 十九、病理科安全管理制度 . 二十、病理科危急报告制度 . 二十一、病理科医疗安全制度 . 二十二、病理科安全保卫工作制度 . 二十三、病理科试剂采购与管理制度 . 二十四、病理科人员培训制度 . 一、病理诊断人员送出培训 . 二、科内人员培训 . 十二、档案室管理工作制度1、档案室库房（含资料室） ，实行专人负责整理，非档
2、案管理人员不得进入库房（资料室） ，确因工作需要而进入库房（资料室） ，必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2、档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。3、档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。4、档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5、每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6、档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。7、不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档
3、案的存放安全。8、档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。9、要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10、 档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。11、档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。12、认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13、统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。14、档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。15、 档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。16、本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规
4、定的职责和管理内容。17、定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。十三、病理科消毒隔离制度1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出 2 周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处
5、理。 十四、病理科查对制度1、接收标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、病理号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编
6、号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及交接单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及交接单再次核对。5、制片后，切片与申请单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在接交单上注明，由技术员负责重新制片。6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。十五、病理诊断复查、报告签发制度1、建立病理诊断三级复
7、查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3、快速或冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5、经三级复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9、病理科已发出的病理
8、学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。十六、病理科会诊制度1、诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。2、若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。3、定期请外院专家会诊。4、由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。5、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。6、加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在病理学会诊咨询意见书中予以说明，并向患方适当解释。十七、病理诊断及制片质量考核制度1每季度由科
9、主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取 20 份病理报告检查以下几方面：1) 告书写及及时发出是否按规范要求。2) 字迹清晰，有无涂改。3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4) 签发报告人亲笔签名。（2）随机抽取 5 份快速或冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率90、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取 10 份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。（4）随机抽取 10 例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。（5）免疫组化染色结果评定。2、以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出
10、整改措施。十八、病理科差错事故登记制度1、病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范病理学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2、严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3、一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4、要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5、及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。6、根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。7、建立病理科差错事故登记本，逐
11、月进行核对登记，并定期分析总结上报。8、定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。十九、病理科安全管理制度1、依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。2、贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。3、科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出
12、入库登记制度” 。4、本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5、本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。6、全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的临床技术操作规范病理学分册有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。7、科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。二十、病理科危急报告制度（及应急工作预案）1、快速或冷冻切片机：（1） 、如果遇到快速处理仪或
13、冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报。（2） 、如遇到快速处理或冷冻组织难切时，应向技师说明情况，及时调整。2、组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。3、组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。4、档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。5、病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况，请按规定安排执行。6、周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为
14、主。7、节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。8、如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。二十一、病理科医疗安全制度1、病理诊断工作应遵循真实客观的原则。2、病理医师必须具备执业医师资格，并经 23 年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3、病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。4、病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5、回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6、病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。7、病理医师
15、在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。8、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。9、病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印） 。对复印复制的病理文字档案应进行登记。10、借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本。二十二、病理科安全保卫工作制度“防范胜于救灾，责任重于泰山” ，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗
16、安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。一、病理科安全负责人职责病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。二、安全责任内容1、科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书） ，
17、做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。2、配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。3、设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。4、教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。5、教育职工
18、注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。6、发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。7、与病理科所有职工签订安全责任书。8、进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。9、每日安全责任人检查安全工作落实情况。10制定病理科责任及安全预案。三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。二十三、病理科试剂采购与管理制度1、病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于每季最后一个月 20 号前制定采购计划，并填写病理科化学试剂定购计划表 ，经科主任同意签字后，报院长批购。2、所购的试剂必须为正规厂家产品，试剂等级一般为分
19、析纯。定购范围参照病理科常用化学试剂目录 。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。4、化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。5、染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于 4冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需 4保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。6、配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。7、试
20、剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。8、浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。9、使用抗体前应查阅抗体的有效期。二十四、病理科人员培训制度一、病理诊断人员送出培训（一）人员要求：1、具有良好的医德医风并热爱病理诊断工作。2、身体健康，无传染性疾病。3、全日制临床医学本科以上学历。4、培训时间不少于一年。（二）培训内容：1、全面了解病理科的各项工作章程及制度。2、参加技术室工作 1 个月，全面了解正规病理常规切片、术中快速冰冻切片、快速
21、石蜡切片及细胞学制片的制作程序和质量要求。3、签发病理诊断报告，必须经上级指导医生同意和签字，不得独自签发病理报告，否则承担相应的法律责任并中止进修。4、进修人员需在指导老师带领下参加常规病理外检工作的取材、诊断、描述及病理报告的完成，并在参与取材一个月后，独立完成上述工作。5、熟悉术中快速冰冻病理诊断的过程、要求、适应症，并能初步做出病理诊断。6、全年需阅读常规病理切片 1 万例以上，冰冻切片 1 千例以上。7、能独立完成常见疾病的诊断，初步掌握疑难病例的处理原则和方法，并能根据实际情况选择适当的免疫组化项目和其他特殊检查。二、科内人员培训1病理科根据教学、科研及临床病理工作任务，按规划对各类人员进行临床病理培训，使其病理诊断能力达到各职称级别标准。2根据现有人员病理诊断能力与病理诊断基础，实行以老带新的培训原则。3根据医院病理科质量建设的需要，选派具有中级职称以上的医师，到国内知名医院进行进修培训。4国内举办的专业性病理诊断及技术短期培训班，选派中级职称以上人员参加学习。
