1、幽门螺杆菌诊治,乌海市蒙中医院 谷云龙,我科Hp研究成果,科研成果推广的意义,Hp概述,Hp适应症,Hp检查及诊断,Hp西医治疗,Hp中医治疗进展,一、Hp概述,幽门螺杆菌(Helicobacter Pyloridis简写Hp，最早译为Campylobacter Pyloridis)自1983年由澳大利亚学者Warren和 Marshall从慢性活动性胃炎患者胃窦粘膜活检标本中成功的分离、培养后，是这一领域的重要突破。Hp的发现对胃十二指肠病学的发展起到了极大推动作用，并产生了新的胃炎分类法悉尼系统。,一、Hp概述,Warren & Marshall 获2005年诺贝尔医学奖,82年,2005
2、年,一、Hp概述,H. pylori 感染现状,世界有近半数人口感染 .pylori发达国家Hp感染率： 成人为 30%50% 儿童为 5%15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍 步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298. 沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45. 任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363. 姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.,一、Hp概述,西 欧 30-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大 3
3、0-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,一、Hp概述,对1763例胃病患者检查Hp，总检出率为66%, 其中：1997年，对我国16个地区2216位内镜检查呈活动性萎缩性胃炎患者行Hp检测，其阳性率为92.5%。活动性胃炎870例，Hp感染率为79%；胃溃疡92例，Hp阳性率81.2%。,我国部分地区H. pylori 感染现状,一、Hp概述,潘占荣. 新消化病学杂志. 1997,5(1):49-50. 郭廷民. 新消化病学杂 . 1997,5(2):127.,近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然
4、人群Hp感染率，涉及全国19个省、10个城市、39个中心。 结果显示： 我国Hp感染率为40%-90%，平均为59%Hp感染率最低的地区是广东省，为42%Hp感染率最高的地区是西藏，为90%。,胡品津，中华消化杂志 2005，25（11）：698-9,我国部分地区H. pylori 感染现状,一、Hp概述,传染源,年长儿童对于幼少儿童及母亲对于Hp的家庭内传播意义更大。,中Hp作为其传染的来源尚无肯定的意见，但Hp球形体有一定的活力，并可在一定条件下回复典型形态，抗Hp治疗后的Hp球形体可能在其复发中起一定的作用,在动物体内存在较多的螺杆菌属细菌，但除雪貂和非人灵长类外，Hp很少能在动物胃内检
5、出。但目前发现猪、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp较易感的动物，适合用于建立Hp动物模型,一、Hp概述,口口 胃Hp 口腔 唾液传播媒介 粪口 粪便Hp 外界存活 水源食物 内窥镜 Hp 内镜，活检钳 患者间 密切接触 家庭聚集,传播方式,一、Hp概述,易感人群,一、Hp概述,儿童,消化科医务人员,胃酸分泌少 免疫功能低下 卫生条件差， 居住拥挤为高危因素 接触Hp阳性者 的唾液胃液,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门
6、螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染与 消化系统疾病密切相关,一、Hp概述,慢性胃炎的 主要病因,消化性溃疡的 重要致病因子,胃MALT淋巴瘤 的诱发因素之一,胃癌的起动 因子之一,增生性息肉的 发病可能有关,1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切,一、Hp概述,“无酸则无溃疡”，现要加上“无Hp则无溃疡”,一、Hp概述,2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施,3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,Hp与消化性溃疡,消化性溃疡 根治,促进愈合 减少复发,“ No Hp , no ulcer ”,一、Hp概述,Hp感染引起消化性溃疡的假说,漏顶
7、学说：胃粘膜为屋顶,HP损害,“泥浆水” （H+反渗）,粘膜损伤和溃疡形成,漏顶,一、Hp概述,Hp与慢性胃炎,几乎所有的患者都存在Hp感染 Hp定居在胃粘膜内，伴有慢性炎症所有的组织学改变 志愿者摄入Hp或者由于疏忽而摄入Hp，都能够导致急性胃炎 未治疗则发展为典型的慢性B型胃炎；用抗素治疗后炎症消失 Hp感染可制成慢性胃炎动物模型 这些研究提示Hp是慢性胃炎的致病菌(?),一、Hp概述,Hp感染,正常胃粘膜,急性胃炎,慢性胃炎,Hp感染与慢性胃炎,一、Hp概述,Hp感染 胃粘膜固有层炎症细胞浸润,Hp根除后胃粘膜炎症细胞明显减少,一、Hp概述,Hp感染与慢性胃炎,Hp与胃炎病理改变,一、H
8、p概述,Hp在胃癌发生中的作用？,广东、广西两省Hp在人群中感染率相当高，而胃癌的发生率甚低。 对Hp与胃癌关系的研究尚待进一步深入。 从Hp、宿主及环境几方面共同研究Hp的致癌机制。,一、Hp概述,Hp与胃癌(一）,流行病学资料显示Hp感染在胃癌的发生中是一个独立的危险因子。 地理分布上：Hp感染率与胃癌发病率基本相一致。 多中心调查研究显示 胃癌死亡率与Hp感染率之间具有相关性。 在病例配对研究中：性别、年龄配对后进行胃癌与正常对照比较。 在巢式配对研究中：性别、种族、出生地、出生日期、血清采集日期等配对比较。,一、Hp概述,Hp感染与萎缩性胃炎、上皮肠化生具有明显的相关关系 萎缩性胃炎、
9、胃粘膜上皮肠化生是胃癌癌变模式中一个重要的中间病变，其癌前意义和胃癌发生中的作用已被确认 动物实验显示 Hp感染后产生慢性活动性胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃腺癌 1994年国际肿瘤研究机构把Hp列为一类致癌物,Hp与胃癌(二）,一、Hp概述,尽管已有许多证据证明Hp是胃癌的一个致病因素，但胃癌仍然认为是一个多因素作用的结果，Hp在其中所起作用有多大，仍不清楚。 从Hp致胃癌的过程来看，常需数年，数十年时间，在这一过程中，一些病人表现为慢性胃病，这些病人无疑应该通过抗Hp治疗，终止Hp感染，治愈胃病。 由于普通人群中Hp感染率相当高，约有4060%，只有极小数人发展成胃癌，所以无症状
10、的Hp感染者无需作Hp诊断治疗。,Hp与胃癌(三）,一、Hp概述,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,Hp感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,一、Hp概述,Hp与MALT淋巴瘤,发病基础，促进MALT淋巴瘤发生发展 Hp高发区其胃MALT淋巴瘤发生率高 根治 低度恶性的获缓解,溃疡结节消失胃壁结构正常,41100,一、Hp概述,Hp与功能性消化不良FD,约70 FD Hp阳性 Hp阳性的胃黏膜慢性活动性胃炎 根治 胃黏膜炎症消退降低胃癌前病变发展成胃癌危险性部分病人症状缓解炎症程度重FD症状缓解率高,一、Hp概述,消化不良（一）,消化不良定义为一组上消化道症状群，症状呈反复性及持续性
11、，并将此分为器质性和非器质性两大类，非器质性即为FD ，病程超过12个月中有3个月以上 FD患者Hp感染率是否显著高于健康者，Hp感染是否影响FD患者胃排空，Hp感染是否影响FD患者胃肠激素，抗Hp治疗是否能改善症状等几个方面都存在矛盾结果 我们对350例Hp阳性FD患者进行了抗Hp治疗，发现Hp根除患者症状明显缓解率显著高于Hp没有根除的患者,一、Hp概述,但总的来说，Hp与FD是否存在相关性国内外没有公认结论。 在亚太地区的Hp与FD会议上，建议对有危险因素的FD病人采用内镜检查，而对无危险因素的给予24周的抗泌酸及促动力药治疗，无效时再采用非侵入性方法检测Hp，对Hp()进行根除治疗。,
12、消化不良（二）,一、Hp概述,Hp与食管疾病,GERD 大多数观点： 根治Hp与多数GERD无关 根治不加重已经存在的GERD 与Barrett食管发生、发展、恶变无关,一、Hp概述,Hp与其他胃肠道外疾病,冠心病，脑血管疾病 缺铁性贫血 血管功能障碍性疾病 原发性雷诺病 原发性偏头痛 自身免疫性甲状腺炎 自身免疫性血小板减少性紫癜,一、Hp概述,Hp与皮肤病,慢性特发性荨麻疹 血管神经性水肿 酒糟鼻 硬皮病 银屑病 特发性皮炎,一、Hp概述,二、Hp根除治疗适应证,根除治疗适应证的总则,“治疗所有Hp阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测”。 这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临
13、床指南”中提出的良好实践要点(good practice point)。 因此必须根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。,庐山共识Hp根除适应症,-,-,Maastricht IV:推荐Hp治疗指征,P Malfertheiner, et al. Gut 2007;56:772781.,和Maastricht II、III保持一致,新共识推荐的根除H.pylori 适应证和推荐强度,全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012年修订）,三、Hp感染的诊断,Hp感染的诊断方法：侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜
14、检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶 (IRUT) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),三、Hp感染的诊断,Hp感染的诊断方法：非侵入性方法,非侵入性检测方法:不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验(UBT) 15尿氨排泄试验 粪便Hp抗原检测、 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 (病人依从性较好),三、Hp感染的诊断,三、Hp感染的诊断,全国Hp专家初步共识 Hp诊断标准,Hp的科研诊断标准 Hp培养阳性（需经细菌学鉴定） 下列四项中任二项阳性者，则诊
15、断Hp阳性： Hp形态学（涂片或组织学染色） 尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验RUT、或 13C或14C尿素呼气试验UBT、或15N尿氨排泄试验） 免疫学检测（血清学ELISA、或免疫印迹试验、或口腔及胃液sIgA检测等) 基因检测（特异PCR、或原位PCR、或原位杂交）,三、Hp感染的诊断,快速尿素酶试验,有二种方法：离子测定法与pH法 尿素酶显示阳性需要标本中有104个以上的细菌标本的大小,反应观察时间,环境温度可影响观察结果 快速简便,价格低廉,敏感性,特异性高,是目前临床最常用的方法 有作者认为此法不宜单独用于治疗后Hp感染状况的复查,抗Hp治疗后,胃粘膜内细菌只是数量减少时,此法可能
16、出现假阳性,三、Hp感染的诊断,三、Hp感染的诊断,13C-呼气试验,三、Hp感染的诊断,大便Hp抗原检测(HpSA),无创伤性 检测快速方便 特异性高, 由于大便Hp抗原量不确定性,敏感性稍差,三、Hp感染的诊断,1,2,3,各种检测方法均有不足之处,由于Hp在胃粘膜内呈不均匀灶性分布,以活检为基础的检测方法有可能出现采样误差，而出现假阴性。,尿素呼气试验.血清学检查,虽然反映了全胃的Hp感染情况,尿素呼气试验尽管特异性很高,但可能由于胃内其它尿素酶阳性细菌的存在,而出现假阳性结果。,此外, 由于近期使用了抗生素,PPI,铋剂,可使Hp移位、菌量减少而出现假阴性。,三、Hp感染的诊断,多项,
17、多部位(两块以上的活检组织) 检测,两项或两项以上检测均为阳性,即可判为真阳性。 细菌培养特异性为100%,只有细菌培养一项阳性也能判断为真阳性。 所有检测均为阴性,即为真阴性。 在临床常见检测过程中,由于从简便出发,一般一项检查阳性诊断Hp感染是不可靠的。,目前认为可靠的方法是:,三、Hp感染的诊断,目前认为 可靠的 方法是,单项 诊断不 可靠,多部位 活检,细菌 培养,多方法检测,三、Hp感染的诊断,能否长 期保存,定性还 是定量,在选用检测 方法时,除了考虑特异性、敏感性外,还需考虑其它 一些因素,如:,操作方 便程度,结果是 否迅速,能否用 于回顾 性研究,是否有 其它价 值等,检测方
18、法选择考虑因素,三、Hp感染的诊断,如何选择？,四、Hp根除治疗方案,Hp治疗现状,20年来的根除经验总结：单用一种抗生素无效联合二种抗生素治疗效果也不理想 国内外的经验及实践都主张三联疗法:PI+两种抗生素铋剂+两种抗生素,四、Hp根除治疗方案,抗生素的耐药性,初治失败,方案选择,根除率 越来越低,溃疡复发,抗Hp指征,GI Doctor,PUD及Hp根除治疗存在的问题,四、Hp根除治疗方案,抗Hp治疗的一般原则（一）,只有Hp感染诊断阳性时，才考虑抗Hp治疗，难治性溃疡，不能排除假阴性时，也可考虑。是否有必要进行抗Hp治疗，除按治疗指征外，还要看Hp 的根除能给病人带来多大益处，这可从患者
19、年龄、经济负担能力、行为特点、是否伴有其它严重疾患， 以及可能发生再感染的频率等几个方面来考虑。 治疗Hp感染可促进溃疡的愈合,对无并发症的溃疡,1-2周的抗Hp 治疗后,可以不再运用其它溃疡治疗药物。,四、Hp根除治疗方案,4.选择治疗方案应考虑治疗效率，患者依从性，药物副作用。 5.治疗疗程7-14天，短之则根除率降低，长之却并不提高根除率。 6.治疗方案副作用较少，也比较轻微，如果较重，患者难以忍受，最好在治疗满1周后停药，因为大多数Hp感染在1周内被根除。,抗Hp治疗的一般原则（二）,四、Hp根除治疗方案,7.如治疗失败，提示可能存在耐药，最好在药敏试验指导下，选择第二治疗方案，一般而
20、言，第二方案的抗生素最好与第一方案不同。 8.治疗后在作根除效果监测前，至少四周内避免服用PPI及抗生素。,抗Hp治疗的一般原则（三）,四、Hp根除治疗方案,鉴于目前抗Hp治疗方案的根除率很高，Hp复发率、再感染率又低，没有必要每一个治疗病人都进行监测是否治疗失败、Hp 再感染或复发，只有那些伴有并发症，或者是复发性、 难治性的消化性溃疡，需要明确根除是否成功。,抗Hp治疗的一般原则（四）,四、Hp根除治疗方案,欧洲工作组治疗指征共识,不确定治疗的Hp感染有： 用于御防胃癌； 无症状患者； 消化道外疾病。,四、Hp根除治疗方案,一个理想的治疗方案,Hp根除率90%疗程短副作用少病人依从性好简单
21、效果持续不易复发,四、Hp根除治疗方案,如何选择治疗方案（一）,方案因病种稍异： PU：PPI+两种抗生素 FD（有危险因素者)：铋剂（或粘膜保护剂)+两种抗生素 以疗效为主： 抗生素选用克拉霉素，可使Hp根除率提高1020%。,四、Hp根除治疗方案,考虑经济问题，照顾疗效： H2受体拮抗剂（H2RA）（或铋剂)+两种抗生素（选价格便宜者，M、T、G、F、A） 与抗酸剂合用可以提高病人依从性 PPI+两种抗生素 方法简单、短疗程(12W),如何选择治疗方案（二）,四、Hp根除治疗方案,The Maastricht Consensus Report （Gut 1997;41:813）,The M
22、aastricht 2-2000 Consensus Report,（Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180）,The Maastricht III Consensus Report,（Gut 2007;56:772781）,Triple therapy using a PPI with clarithromycin and amoxicillin or metronidazole given twice daily remains the recommended first choice treatment,标准三联 铋剂四联,四、Hp根除治疗方案,
23、幽门螺杆菌若干问题的共识意见 （中华消化杂志 2000; 20:117-118）,PPI+C+A/M PPI+A+M B+M+T/A/C, bid,7d,幽门螺杆菌共识意见(2003安徽桐城),（中华消化杂志 2004; 24:126-127）,PPI/RBC+C+A/M PPI/RBC+A+F/M B+C+M/F, bid, 7d, B+M+A/T, bid, 14d,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题 共识报告(2007年8月庐山) (中华医学杂志 2008; 88:652-655),PPI/RBC+C+A PPI/RBC+C/A+M PPI+B+C+A/M/F Bid, 7d,标准三联疗法
24、(PPI+两种抗生素)仍为首选,四、Hp根除治疗方案,标准三联疗法 Standard triple therapy,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,序贯疗法 Sequential therapy,伴同疗法 Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,国际新共识：Maastricht IV,四、Hp根除治疗方案,标准三联疗法 Standard triple therapy,四、Hp根除治疗方案,全球标准三联的Hp根除率,Graham DY, et al. Helicobacter 2007,
25、12:275-278,四、Hp根除治疗方案,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,标准三联已不再适合作为一线疗法,四、Hp根除治疗方案,中国标准三联的Hp根除率,Chinese Hp study group, 2005-2006,Zheng Q, et al. J Dig Dis. 2010;11(5):313-318 Chen LW, et al. Int J Clin Pract. 2010;64(11):1530-1534,四、Hp根除治疗
26、方案,标准三联疗法还有价值吗？,在克拉霉素耐药率小于15%-20%的地区有价值,四、Hp根除治疗方案,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,四、Hp根除治疗方案,Malfertheiner P et al. Lancet 2011;377:905-913., 欧洲含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT pp A组（PPI+A+C7d）： 55% 70% B组（PPI+M+T+B10d）：80% 93%,铋剂四联 vs 标准三联,四、Hp根除治疗方案,Zheng Q et al. Journal of Digestive Disease 2010;11:313-318.,
27、我国含铋剂四联方案根除Hp研究ITT pp A组（PPI+A+C7d）： 63.5% 65.1% B组（PPI+M+T+B10d）：89.4% 91.6%,铋剂四联 vs 标准三联,四、Hp根除治疗方案,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学 2007; 12: 531-534,铋剂四联 vs 标准三联,四、Hp根除治疗方案, 江西省含呋喃唑酮方案对Hp根除的多中心、随机、平行对照临床研 ITT pp A组（PPI+A+F7d）： 73.8% 79.9% B组（PPI+A+F+B7d）：82.8% 88.9% C组（PPI+A+F10d）： 79.3% 85.2% D组（PPI+A+F+B10d）
28、: 86.9% 91.3%,NH Lv et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):87,含呋喃唑酮和铋剂的四联优于三联,四、Hp根除治疗方案,铋剂四联治疗值得推荐吗？,副作用：短期服用（1-2周）铋剂有 相对高的安全性 我国有铋剂 现有资料提示含铋剂方案：疗效确切,四、Hp根除治疗方案,序贯疗法 Sequential therapy,四、Hp根除治疗方案,标准剂量PPI bid 阿莫西林 1000mg bid5d,标准剂量PPI bid 克拉霉素 500mg bid 甲硝唑 400mg bid5d,经典序贯治疗,四、Hp根除治疗方案,序贯 vs 标准三联（7d
29、 对 10d）,Gut 2007;56:1353-1357,序贯治疗的根除率高于7天或10天标准三联,四、Hp根除治疗方案,Mata分析： 序贯疗法 vs 标准三联,Ann Intern Med. 2008; 148:923-931,序贯治疗可在一定程度上克服Hp对克拉霉素、甲硝唑耐药,序贯疗法 vs 标准三联：中国多中心研究 （北京、上海、广州、武汉）,周丽雅, 等. Helicobacter 2011; 16(suppl 1): 87,四、Hp根除治疗方案,序贯治疗方案在我国值得推广吗？,现有大样本、多中心研究未证实其疗效，需进一步研究。,四、Hp根除治疗方案,伴同疗法 Concomita
30、nt therapy,四、Hp根除治疗方案,伴同疗法,标准剂量PPI 克拉霉素 500mg 阿莫西林 1000mg 甲硝唑 400mgbid, 7-10d,14d,WGO,Prof. Graham. Gut 2010; 59:1143,PPI加三种抗生素疗法 不含铋剂的四联疗法,四、Hp根除治疗方案,伴同疗法 vs 序贯疗法根除率的比较研究,Clin gastroenterol Hepatol 2010;8: 36-41,四、Hp根除治疗方案,Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication
31、of Helicobater pylori. AIM: To critically review evidence on the role of non-bismuth quadruple therapy (PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole) in the treatment of H. pylori infection. METHODS: Bibliographical searches were performed in MEDLINE and relevant congresses. CONCLUSIONS: Non-bismut
32、h quadruple (concomitant) therapy appears to be an effective, safe, and well-tolerated alternative to triple therapy . OR=2.40(95%CI=1.63-3.55),Aliment Pharmacol Ther. 2011 Sep;34(6):604-17.,伴同疗法的Hp根除率比三联方案高，推荐的疗程是10d.,Mata分析,四、Hp根除治疗方案,伴同疗法在我国有前景吗？,我国没有资料 3种抗生素与目前卫生部抗生素临床使用有关规定有冲突 同时用3种抗生素，不仅有可能增加不
33、良反应，还给治疗失败后抗生素选择带来困难,四、Hp根除治疗方案,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,四、Hp根除治疗方案,含左氧氟沙星方案： 疗程与剂量研究,Helicobacter 2011; 16(suppl 1):87,P=0.908,P=0.729,79.4%,78.9%,84.2%,82.9%,含莫西沙星的三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心、随机、平行对照临床研究 中华医学会临床医学科研专项资金项目课题.曾志荣,胡品津,等. In press,如何评价左氧氟沙星三联疗法的效果？,目前我国的资料其根除率尚不够高，资料也不多临床运用时注意询问以前的用
34、药史,四、Hp根除治疗方案,标准三联疗法 Standard triple therapy,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,序贯疗法 Sequential therapy,伴同疗法 Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,我们如何选择方案？,对铋剂有禁忌者或证实H.pylori耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法,四、Hp根除治疗方案,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,铋剂+PPI+两种抗生素,阿莫西林,克拉霉素,四
35、环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,？,四、Hp根除治疗方案,中国Hp抗生素耐药情况,n=400,n=397,n=393,n=399,n=398,n=401,n=400,n=397,n=372,全国多中心研究（2009）,含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究 2009,四、Hp根除治疗方案,中国Hp抗生素耐药情况,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、广州、武汉（2010）,四、Hp根除治疗方案,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,四、Hp根除治疗方案
36、,推荐的四联方案中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,四、Hp根除治疗方案,这4种方案中， 3种治疗失败后易产生耐药的抗生素分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林有重复。其优点 均有相对较高的根除率 任一方案治疗失败后,不行药敏试验，也可再选择另一方案治疗。 方案和疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高,根除Hp抗生素的选择,四、Hp根除治疗方案,青霉素过敏者推荐的方案: 四环素+呋喃唑酮或甲硝唑 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+左氧氟沙星 克拉霉素+甲硝唑,根除Hp抗生素的选择,青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率,四、H
37、p根除治疗方案,根除治疗疗程,四、Hp根除治疗方案,铋剂四联: 疗程 vs 疗效,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学 2007; 12: 531-534,疗效: 10d疗程优于7d,四、Hp根除治疗方案,铋剂四联: 7d vs 14d,疗效: 14d疗程优于7d,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,P0.001,P0.001,四、Hp根除治疗方案,92.5%(50/54),100%(55/55),36.3%(4/11),84.69%(11/13),疗效: 耐药 vs 疗程,延长疗程(14d)能在一定程度上克服克拉霉素耐药对根除率的影响,Lu
38、H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,根除治疗疗程,推荐的疗程为10天或14天,四、Hp根除治疗方案,治疗中应注意的问题,强调个体化治疗根除治疗前停服PPI不少于 2周停服抗生素、铋剂等不 少于4周如是补救治疗，建议间隔23 月告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性 选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率,四、Hp根除治疗方案,杀灭Hp的抗生素,实验研究发现Hp体外对许多抗生素敏感，这 些抗生素包括： 氨基糖苷类(如庆大霉素) 青霉素类(如羟氨苄青霉素) 大环内酯类(如克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素、阿
39、齐红霉素) 硝基咪唑类(如他咪唑、甲硝唑、替硝唑) 呋喃类(如呋喃坦啶、呋喃唑酮) 奎诺酮类(如氟嗪酸、环丙氟哌酸、氟哌酸) 四环素类(如四环素、二甲胺四环素、强力霉素)等,四、Hp根除治疗方案,质子泵抑制剂( PPI),具有抗Hp作用，但不能清除Hp PPI通过提高pH值，可明显增加抗生素的抗菌活性.与 抗生素合用有很好的协同作用,四、Hp根除治疗方案,抑制细菌 生长,固定细菌,降低尿素酶,破坏三磷酸 腺苷酶,升高胃腔pH,增加胃腔内的抗酸物质,加速幽门螺杆菌的清除,质子泵抑制剂对Hp的作用,四、Hp根除治疗方案,铋 剂,体内外均具有明显杀Hp用 阻碍Hp与胃上皮细胞的粘附 不受pH值的影响
40、和不产生耐药以及不抑制正常菌群 促进粘膜再生，粘液合成和分泌, 具有粘膜保护作用,四、Hp根除治疗方案,目前在根除判断标准上存在3个问题,常规的检测方法达不到足够的敏感性,难以确定Hp是否真正被根除。 抗Hp治疗后,细菌可从胃窦迁移至胃体,胃粘膜单位面积Hp数量降低,尤其胃窦部更为明显, 因此在胃窦部活检标本检测不到Hp,不能排除假阴性的可能。 停药多少时间复查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探讨的问题。因为已发现许多患者在停药1个月甚至更长时间才出现复发。,四、Hp根除治疗方案,药物治疗存在问题,Hp感染范围广, 总体治疗费用较高药物存在一定不良反应抗生素广泛应用，耐药菌株逐渐增多停药
41、后易复发或再感染,四、Hp根除治疗方案,Hp根除失败的可能原因,病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素 Hp异位寄生（Existence of sanctuaries）Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）宿主免疫功能低下,四、Hp根除治疗方案,临床研究表明细菌密度过高与Hp根除失败有关,Moshkowitz M, et al. Gut 1995;36:845-7 Sheu BS, et al. Gastrointest Endosc 1996; 44:683-8 Perri F, et al. Ital J Gastroenterol Hepat
42、ol; 1998;30:146-50 Masconi G, et al. Am J Gastroenterol; 2001;96:359-66,铋剂为基础三联1,2PPI为基础三联3,4,四、Hp根除治疗方案,病人依从性欠佳,组方复杂副反应:总体发生率约 30%Wermeilles 研究发现：11.5% 病人未能完成疗程2/3病人因为副反应提早停药与治疗失败有关,Wermeille J, et al. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:216-9,四、Hp根除治疗方案,患者依从性(compliance),有研究表明,服用处方量60%以上的病人，根除率为96%，而
43、服用不足处方量60%的患者，根除率仅为69%，因此患者治疗的依从性是影响Hp根除效果的一个十分重要的因素。,四、Hp根除治疗方案,药物毒副作用(side effects),以铋剂为基础的三联疗法毒副作用发生率可达3050%，以PPI 为基础的三联疗法则少得多。 毒副作用主要是硝基咪唑类及大环内酯类所引起，以胃肠道反应为最多见，主要有恶心/呕吐、腹泻/稀便、 口腔烧灼感，伪膜怀肠炎，金属味，上腹部疼痛，便秘， 其它毒副作用有头痛/头晕，全身不适，念珠菌病，皮疹等过敏反应。 大多数症状通常是自限性的，不需特别处理， 但是较严重的毒副作用常需中断治疗，给予对症处理。,四、Hp根除治疗方案,Hp的耐药
44、(drug resistant)（一）,Hp原发性耐药可能与种族有关 继发性耐药常因用药而引起 因为硝基咪类经常用于寄生虫感染治疗， 以及手术前后感染的预防，所以硝基咪唑类继发性耐药是非常常见的 这是Hp根除失败的一个重要原因,四、Hp根除治疗方案,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率70% 克拉霉素的耐药率20% 阿莫西林的耐药率为2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,四、Hp根除治疗方案,胡品津中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,Hp对抗生素耐药-国内相关研究:,四
45、、Hp根除治疗方案,Hp对抗生素耐药-国外抗生素耐药情况：,张万岱中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,四、Hp根除治疗方案,Hp 抗生素耐药率逐年上升甲硝唑耐药率在大多数地方超过 50% 克拉霉素耐药也有上升趋势 (6%-25%)耐药导致根除率下降,我国Hp抗生素耐药发生的特点,四、Hp根除治疗方案,如何避免Hp 耐药菌株的产生,严格掌握Hp 根除治疗的适应症 合理选用抗生素,联合用药 治疗疗程规范化 寻找新的不易耐药抗生素 二线疗法和补救疗法,四、Hp根除治疗方案,目前抗生素治疗Hp的缺点,1。只对部份人有效，副作用大，不能长时间用药； 2。药物联用可引起肝损伤； 3。中和胃酸对消化不
46、利，对于消除其它病原体不利； 4。杀死了肠道内正常有益的微生物； 5。Hp杆菌会产生抗抗菌素菌株，使之很难再被消灭。 6。某些人对使用的抗菌素过敏； 7。药物治疗并无暂时和永久性的保证； 8。这种感染易重复感染，一旦复发，又必须再重头开始治疗。,四、Hp根除治疗方案,解 决 途 径,因此寻求新的、符合国情的有效疗法仍是今后研究的重大课题，于是在1997年广州会议提出：“中西医结合方案是值得研究和探索的领域”，因此中医药在治疗Hp感染性胃病方面存在着很大潜力。,四、Hp根除治疗方案,五、Hp的中医治疗,中医中药用于抗Hp治疗能够改善症状和病理，联合西药有协同增效作用，不良反应和耐药现象较少，复发
47、率低，并且价格低廉，有推广价值。,中医治疗Hp感染优势,五、Hp的中医治疗,中医治疗Hp感染的研究进展,单味 中药,其他综合疗法,中药复方汤剂,中西医结合,五、Hp的中医治疗,六、我科Hp研究成果,科 研 团 队,课 题 来 源,通过挖掘、整理我院名老中医田雨青的治疗方药，通过临床研究确定根除Hp的研究项目。在原有项目的基础上，2012年，我科对名老中医田雨青治疗Hp感染的方药研究成功立项乌海市科研项目，并获得资金支持，现该课题已结题。,六、我科的科研成果,名老中医田雨青,内蒙古自治区名老中医田雨青主任自1986年开始临床针对幽门螺杆菌感染性胃病患者用传统中医药治疗，至今已积累1000余病例，
48、且80%90%临床疗效确切，且90%以上患者的临床症状及组织病理学检查均有显著改善，甚至康复。本研究通过总结、整理田雨青主任的治疗Hp经验，推广应用于临床。,六、我科的科研成果,中医治疗Hp感染机理,大量的研究表明，中医药治疗感染己 取得一定的成绩。属中医“邪气”的范畴， 是多年来中医在该领域研究中所达成的共 识，也是组方配伍清热解毒药的理论依据。,六、我科的科研成果,田雨青名老中医经过多年的临床实践认为Hp感染， 是邪气侵袭，正邪相争，终致正虚邪实，通过扶正祛邪 的治疗不仅对有直接杀菌和抑菌作用，而且还能通过调 整机体全身和胃粘膜局部的屏障功能，以达到辅助抑杀 并改变寄居的微环境，使之不利定居或繁殖，既能增机 体的保护因子，又能抑杀以削弱其攻击因子，两者相辅 相成，达到治疗感染的目的。,
