1、母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地 址：机构类别：所有制形式：婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断申请技术服务项目助产技术提交文件目录：(1)医疗机构执业许可证影印件及副本；(2)有关医师的母婴保健技术考核合格证书 ；(3)(4)(5)母婴保健技术服务许可证申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字 （ ） 第 号中华人民共和国卫生部制广 东 省 卫 生 厅 印医疗保健机构概况机构名称 机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码） 所有制（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（
2、）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、关系 地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗
3、科目 备注内科外科眼科耳鼻喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检查科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其他病理科医学影像科X 线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电极脑血流图诊断专业妇女保健青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治01.01.0101.0201.
4、0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13 其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.神经肌肉电图专业其他中医科其他人员情况职工
5、总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇 女保 健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿 童保 健科副主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚 检专 科女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士
6、 护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）(1)妇科检查台、检查床 (1)B 型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜设 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和 X 光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机备 (5)其它 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） (6)超净工作合项 (1)手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱目 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器名 (5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平(6)手术包 (12)PCR 热循环仪、液体混合器称 (7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外分析仪(9)消毒设施（高压灭菌锅） (15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备 (17)其它
