1、高颈段脊髓腹侧肿瘤全切的策略与技巧中国医学理论与实践 20O5 年 1 月第 15 卷第 1 期 THEORYANq)PRACTICEOFCHINESEMEDICLNEJailuarc2005.Vo1.15.N01?85?语,失认,构音困难.治疗与预后:根据血肿大小,累及范围及病情能否稳定来决定手术与否.若病人伤后意识有所改善,血肿小于 30ml,颅内压不超过 25mmHg,CT 示无严重脑室,脑池受压,中线移位未超过 lOmm,未穿破脑室者,可行姑息性治疗.否则,应及早实行手术_5J.手术方法主要有开颅手术,钻孑 L 穿刺引流,立体定向手术.多数 TBGH 病人接受常规保守治疗.在未累及内囊
2、的单纯性基底节区血肿症状轻,可以获得满意的恢复.但大部分 TBGH 患者病情较重 ,死亡率较高,幸存者大多遗有后遗症,主要为偏瘫,语言障碍,伴发脑干出血和 DAI 者预后差.影响预后的因素主要有年龄颅内压,血肿大小,神经反射.3.2TBGITBGI 的发病率尚无大样本报道,但随着 CT,MRI的广泛应用,头部外伤后基底节区梗塞的病例逐渐增多,不但能早期发现梗塞灶,并能进行动态观察.发生机理:基底节区的前穿支动脉为终末动脉,无吻合支,故不易建立侧支循环;另外,它从大脑中动脉起始部垂直发出.屈曲走行 ,活动度大,而主干血管固定,在外力作用下,这些穿支血管较易损伤.TBGI 患者中儿童的发病率高,这
3、与儿童颅骨弹性较好,脑组织在外力作用下移位产生的剪切力也较成人强烈有关,同时幼儿大脑中动脉发出穿通支的角度也比成人更为垂直.因此 Kieslich 等 E6J 认为儿童即使在轻度的外伤后也可以发生这些血管损伤.MRI 研究发现基底节区损伤是儿童脑外伤后最常见的病理改变之一.除了大脑中动脉的穿支外,大脑前动脉系统的 Henbner 动脉,大脑后动脉系统的丘脑膝状体动脉损伤也可以引起基底节缺血性损害.此外,大脑中动脉的外伤性夹层分离,心脏病,凝血异常,动脉畸形等也可能弓 i 超基底节区脑缺血.近年来,据脑外伤后脑缺血或缺氧的研究揭示,外伤性脑梗死的机理,不仅是脑血管本身遭受机械性损伤这一主要原因,
4、其他尚有一些促成脑血管栓塞的内在因素,例如,伤后血管活性物质的失调,脑血流量的降低及血液高凝状态等,其中,致脑血管痉挛的物质如儿茶酚胺(CA),5 一羟色胺(5 一 丌 1),去甲肾上腺素(NE),收缩性前列腺素(PG),氧合血红蛋白(OXYHb),过氧化脂质(Lpo)及钾离子均有明显升高,同时受伤的血管内皮细胞失去了屏障功能,通透性增加,使上述活性物质直接作用在血管平滑肌上而引起血管痉挛.另外,内皮细胞损伤后,舒血管和缩血管物质产生失衡,缩血管因子占优势,使脑血管处于持续收缩状态.汇集以上各种促血管痉挛因子,再加上因脑外伤产生的血液流变学改变导致血管闭塞及所属脑域的梗死.由于缺血范围较为局限
5、,TBGI 的意识障碍,偏瘫,语言障碍也较轻,少有长时问昏迷.梗塞初期 CT 仅表现一边界不清的小低密度灶,24 小时后始渐清楚显示低密度区,其形态和部位与脑血管供血分布相应,多为底向皮质的楔形或扇形,约在 56 天后可出现脑密度增强现象,23 周呈等密度,但此后密度持续降低并囊变.TBGI 一般预后较好,轻偏瘫,语言功能障碍等多有不同程度恢复,部分病人可完全恢复.参考文献1MacphersonP,TeasdaleE,DhakerS,eta1.JournalofNeurology,Nmno-surgeryPsychiatry,1986,49:292FujiokaM,MaedaY,OkuchiK
6、,eta1.Stroke,1999,30:19753 宋锦宁,刘守勋,戈治理,等.中国神经精神杂志,1997,23(3):1411444 宋飞,魏明海,孙冬梅.医师进修杂志,2003,26(6):515 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.3406KieslichM,FiedlerA,HellerC,eta1.JournalofNeurology,NeurosurgeryPsychiatry.2002,73:137 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.373(收稿日期:20041206)(本文编辑: 邵伯芹)高颈段脊髓腹侧肿瘤全切的策略与技巧杨益民(甘肃
7、省平凉市第一人民医院 744000)高颈段脊髓肿瘤是指发生在颈 I4 脊髓节断的原发与继发性肿瘤,可造成上颈段脊髓及延髓受压,引起根性疼痛,四肢痉挛性瘫痪及感觉障碍,严重者可出现呼吸困难.位于脊髓腹侧的肿瘤由于术中显露困难,肿瘤全切的难度更大,术中术后都有呼吸骤停的危险.笔者自 2003 年 2 月2004年 11 月采用侧卧位枕下颈后正中入路,全切位于颈 4 以上脊髓腹侧肿瘤 5 例,介绍如下.1 临床资料男性 3 例,女性 2 例;年龄最大 56 岁,最小 35 岁,平均年龄 42 岁;病史最长 28 个月,最短 3 个月.颈枕部疼痛 3 例.肢体麻木 4 例.四肢呈痉挛性不全瘫痪 5 例
8、,上肢肌肉萎缩 2例,病理征阳性 3 例,呼吸困难 1 例,植物神经功能紊乱 3 例,排尿费力 2 例.X 线颈椎平片椎管骨质均无明显破坏 .脊髓MRI 扫描: 位于颈 2-3 脊髓左前方肿瘤 2 例,偏右侧 1 例;位于颈 34 脊髓前方偏右侧肿瘤.2 例;肿瘤最大 2.8cm1.8cm,最小 1.5cmlcm;均为不规则异常信号,11wI 呈稍低信号,T2wI呈高信号为主的混杂信号,Tlw.增强呈高信号,邻近颈髓明显受压变扁.病理诊断:神经鞘瘤 3 例,脊膜瘤 2 例.2 手术方法及术后处理全麻后侧卧位瘤侧在上,取颈后正中入路,依次切开皮肤,枕肌,椎旁肌,椎问韧带及骨膜,双极电凝止血.牵开
9、肌肉,咬开颈 23 及部分颈 4 椎板,不越过小关节突.打开硬脊膜并缝线牵开,在显微镜下操作,切除增厚黏连的蛛网膜,排放肿瘤压迫梗阻的脑脊液使脊髓塌陷,盐水棉片保护脊髓,切断肿瘤侧脊髓齿状韧带,向侧方轻轻牵引脊髓,显露腹侧肿瘤,用显微剥离子上下内外轻微分离肿瘤并了解动度,窥视肿瘤与神经血管脊髓的毗邻关系.在肿瘤一极缝置数根细线并轻微提起,低功率双极电凝供瘤血管,每次止血后?86?中国医学理论与实践 2005 年 1 月第 l5 卷第 1 期THEORYANDPtLA.CIICEOFCHEESEMEDICINEJanua:2005,Vol,15,No生理盐水冲洗降温,精心保护脊髓,逐步分离肿瘤,
10、直至完全切除.如脊膜瘤则须同时切除被肿瘤侵犯的硬脊膜.冲洗瘤床,探查椎管通畅,受压变薄的脊髓恢复搏动,严密缝合硬脊膜及切口各层组织.术后呼吸的监测是最主要的,如出现呼吸困难,吸氧不 il_tt 正,则应及早进行气管切开,呼吸机辅助呼吸.预防肺部感染,应用广谱抗生素,营养支持,早期帮助轴位翻身等,颈托外固定颈部制动 8 周.3 结果术后病人反应轻,恢复快,没有出现脊髓水肿症状加重现象,2 周后颈枕部疼痛消失 3 例,四肢浅感觉减退部分恢复 3 例,肢体瘫痪肌力由术前级恢复到级 2 例,由级恢复到级 3 例.本组 1 例术前已有呼吸困难者术后行气管切开,呼吸机辅助呼吸,1 周后脱机.经半1 年随访
11、 5 例患者感觉运动均已完全恢复正常,能自理生活及干家务.4 讨论高颈段脊髓腹侧肿瘤由于位置特殊,肿瘤全切技术要求较高,要想获得成功,以下策略和技巧不容忽视.首先术前要详细阅读患者 MRI 影像资料,确定病变的部位,大小范围,性质,肿瘤与脊髓神经的关系,脊髓受压的节段及程度,156 例严重多发伤的救治体会根据病情设计个性化手术方案;选择脊髓部分受压期作为最佳手术时机,以期获得满意疗效;术中侧卧位便于麻醉呼吸管理和有利于术野渗血和腩脊液的流出,使脊髓因体位而塌陷,出现手术空间,便于脊髓腹侧肿瘤显露;采用颈后正中人路解剖结构较单纯,损伤机会较少;显微外科操作可清楚地分辨肿瘤与神经血管脊髓的毗邻关系
12、,减少损伤机率;盐水棉片保护脊髓减少术中骚扰,预防术野渗血流人蛛网膜下腔造成脊髓血管痉挛和脊髓水肿的发生有积极的意义;术中切断脊髓齿状韧带轻微向侧方牵引利于肿瘤的显露;肿瘤一极缝置细线轻轻牵引便于分离;应用低功率双极电凝止血 ,及时生理盐水冲洗降温,可避免热效应导致的脊髓损伤等.如果肿瘤巨大则选择后侧人路,分块切除肿瘤,脊膜瘤侵犯的硬脊膜可一并切除,如果在侧后方者可用自体筋膜同时修补.该技术的最大特点是始终贯穿保护脊髓的理念,达到既完全切除肿瘤,又避免对脊髓的损伤的目的.该方法术中显露充分,损伤轻微,安全可靠,疗效确切,对治疗脊髓各节段肿瘤都有很高的实用价值.(收稿日期:20041212)(本
13、文编辑: 邵伯芹)卢春立张宝君刘涛(黑龙江省北安市第一人民医院 164000)多发伤的致伤原因以交通事故伤,坠落伤和刀伤为主.伤员的年龄特征为青壮年.病情变化复杂,诊断较难,处理不及时或不当.可威胁患者生命,因而对这部分伤员的抢救和治疗,对社会和家庭无疑十分重要,应予高度重视.我院外科1990 年2O03 年共收治 156 例多发伤患者诊治体会如下 .1 病例与方法1.1 病例本组 156 例中男 103 例,女 53 例;年龄 10 67岁,其中 1850 岁者 141 例;致伤原因是车祸伤,坠落伤和刀伤.其中开放性损伤 9r7 例,闭合性损伤 59 例.156 例中休克 64 例,多发性肋
14、骨折 12 例,血气胸 37 例,肺挫裂伤 26例,心脏损伤 2 例,膈肌破裂 7 例,肩胛骨骨折 2 例,脾破裂29 例,肝破裂 26 例,肾挫裂伤 l2 例,胃破裂 6 例,小肠 ,结肠,肠系膜破裂共 8 例,膀胱破裂 2 例,后腹膜血肿 7 例,合并颅脑损伤 5 例,脊柱,四肢,骨盆骨折 10 例.患者均于伤后 12 小时来院.1.2 治疗 30 例开胸患者中行肺修补或肺叶切除术 17 例,心包修补和心室 tL“房修补术 8 例,肋问血管结扎术 5 例,其余胸部损伤者均采用非手术治疗(含胸腔闭式引流);剖腹探查43 例,行膈肌修补术,脾修补或切除术,肝修补或部分切除术,肾修补或切除术,胃
15、肠修补或小肠部分切除和结肠造瘘等.2 结果术后发生膈下脓肿 2 例,腹部损伤再手术 2 例(因前次术中脏器损伤漏诊所致),并发多脏器功能失常综合征(MOS)5例,失血性休克 5 例,心衰 3 例.治愈 139 例,死亡 l7 例 (病死率 10.9%).死亡原因为创伤性休克,MOLDS 和 ARDS.3 讨论3.1 早期抢救以救命为主.严重多发伤具有造成机体生理严重紊乱,伤情变化快,休克发生率高和治疗上矛盾多的特点,不能仅视为各单一损伤的简单盏粕,应将创伤作为一个整体,需从全局出发,抓住不同时期的主要矛盾.在严重多发伤的早期一定要遵循“救命为主 “的基本原则,任何抢救措施均应在该原则下实施.抢
16、救保证呼吸道通畅及给氧(v),补液及输血扩充血容量(I),监测心泵功能(p), 紧急控制出血(c)的 VIPC 计划进行,并根据病情变化随时修改抢救措施,抓紧伤后早期的“黄金时间 “确保抢救成功.我院按上述处理原则,使本组严重多发患者大大提高了抢救成功率.3.2 抢救中处理好主次矛盾,防漏诊.在抢救中应一边检查,一边实施处理措施.初次检查要求创伤抢救成员按“CRASHPIAN“的程序心脏(c),呼吸(R), 腹(A),脊柱,脊髓(S),头颅(H),骨盆 (P),四肢(L),动咏(A),神经(N)进行,在几分钟内对伤员病情进行大致判断,对怀疑有问题的部位进一步重点检查,从而达到点面结合,以防漏诊.伤员到达时,在躯体上下半区,至少各建立 1 条输液通道,以确保抢救的需要.国外有学者提出上,下半区各建立 2 条输液通道的建议2l.头颈部为主的多发伤,救治过程中应注意意识,瞳孔反射及单侧肢体的活动情况,同时应注意有无颈椎损伤,尤其是高位颈椎损伤,若将其忽略使在抢救过程中损害加重,其后果是非常严重的.在确定了有颅脑损伤但伤者有休克表现时,应注意有无胸,腹腔及腹膜后的严重损伤出血,不应漏诊.
