1、心脏与大血管影像诊断 imaging diagnosis of heart and great vessels,检查技术,X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography CT computed tomography MR magnetic resonance imaging USG ultrasonography 核医学 nuclear medicine,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片) 体位 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位
2、（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转600 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 600 +吞钡 左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡 婴幼儿：平卧前后位,检查方法常规X线,后前位,右前斜位,冠状动脉造影,左前斜位,左侧位,左心造影,摄影检查的优缺点,优点 可观察心脏的大体轮廓 了解肺血及肺血管发育情况 有无合并肺部病变,缺点 组织结构影像重叠 不能显示心脏大血管内部结构 不能动态观察心脏、大血管的搏动,检查方法,定义 借
3、助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。,心血管造影 Cardioangiography, CAG,设备要求,心血管造影机 高压注射器 穿刺针、导丝、导管,检查方法心血管造影,心血管造影,适应证 疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗 禁忌证 全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰,C T computed tomography,检查方法,扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响,普通CT,临床应用 心包病变 心脏大血管血栓 主动脉瘤、夹层动脉瘤 鉴别纵隔血管与非血管性病变,检
4、查方法,多层面CT multi-slice CT,单周扫描达亚秒级 层数多，三维重建效果好,检查方法CT,电子束CT electron bean CT, EBCT,扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影,检查方法CT,超速CT的临床应用,形态学方面： CT angiography, CTA 心血管疾病：心脏畸形、动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、狭窄 可显示主动脉及其一、二级血管 既有断面像，又可行三维重建，显示空间解剖优于血管造影，有替代血管造影的趋势,检查方法CT,功能方面： 可显示心肌、瓣膜的活动 计算心室容量、心搏出量、射血分数 心肌血流灌注 冠脉钙化检测,检查方法
5、CT,检查方法CT,MRI,检查方法,多方位成像 基本成像平面 横断位 冠状位 矢状位,检查方法MRI,多方位成像 特殊成像平面 左室长轴位（垂直和平行室间隔） 左室短轴位 主动脉长轴位 肺动脉长轴位 心脏四腔位,左室长轴位（平行室间隔）,左室长轴位（垂直室间隔）,Ao,Lv,La,Lv,La,Rv,Lv,左室短轴位,主动脉长轴位,肺动脉长轴位,检查方法MRI,心脏短轴位,心脏四腔位,心脏大血管形态学MR技术 磁共振血管造影 MRA,检查方法MRI,心脏大血管MR功能评价技术 Cine MRI：心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数） 相位编码速度识别技术：血流速度 心肌灌
6、注显像：区分心肌顿抑、冬眠、梗死 肺血管灌注显像：观察肺血 波谱成像（MRS）：心肌代谢,检查方法MRI,MRI,缺点 扫描时间长 费用昂贵 不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性,检查方法MRI,优点 显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿 可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定 无创伤 MRA可以不用造影剂,影像学检查的综合应用,平片：常规检查，透视为其补充 B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法，特殊患者受限 心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值 CT及MR：时间分辨率不及US和CAG CTA和MRA在三维显
7、示方面优于CAG 显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT 冠脉钙化检测 CT优于MR 灌注显像可评价缺血坏死的心肌,心脏与大血管影像观察与分析,X线 正常 异常 CT 正常 异常 MR 正常 异常,正常心脏与大血管X线解剖 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels,不同体位正常心脏大血管X线表现 正常心脏大血管的搏动 心脏大血管的形态 心脏大血管的大小 正常心脏大血管造影表现,心脏与大血管正常投影,心脏与大血管正常投影,后前位 PA,右前斜位 RAO,心脏与大血管正常投影,左前斜位 LAO,心脏与大血管正常投影
8、,左侧位 LL,心脏与大血管正常投影,心脏大血管搏动,心左缘搏动：左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主动脉和肺动脉搏动与之相反 心右缘搏动：代表右心房搏动。,心胸比率测量 cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心脏横径 T1+T2,胸廓横径 T,0.5 正常上限 0.510.55 轻度增大 0.560.60 中度增大 0.60 重度增大,心脏大血管的大小,生长发育 体型和胸廓类型 性别 呼吸与横膈高度 妊娠 体位,心脏与大血管正常变异,小儿心脏变化,3m,3y,6y,心脏大血管的形态,正常心脏大血管造影表现,右心造影,左心造影,LL,RAO,冠脉解剖,右冠造影,左冠造影,基本病
9、变X线表现,心脏外形异常 大小异常 位置异常 搏动异常 钙化 边缘异常 肺循环异常 心脏大血管造影的异常所见,垂位心： 体格瘦长 胸廓狭长 膈位置低 心纵轴与水平夹角大于45o 心胸比率小于0.5,横位心： 矮胖者 胸廓短而宽 膈位置高 心纵轴与水平夹角小于45o 心胸比率常大于0.5,斜位心 体格适中 胸廓介于前两型之间 心纵轴与水平夹角约45o 心胸比率约为0.5 此型最多见,心血管位置异常-心脏异位,为先天性 胸内心脏异位(右位心),心脏大小异常-左心房增大,正位： 心底部双重密度影(双心房影) 右心缘双弓影 左心缘出现病理性第3弓 气管分叉角度开大 左侧位吞钡： 食管左房压迹加深,心脏
10、大小异常-右心房增大,正位： 心右缘下段向右扩展，最突点位置较高，常伴上腔静脉影增宽 左前斜位： 心前缘向前突出 右房与右室间“成角现象”,心脏大小异常-右心室增大,左心缘圆隆、饱满，心尖位置高、上翘 肺动脉段突出或饱满 相反搏动点下移,心脏大小异常-左心室增大,正位： 左心室段延长 心尖向左、向下延伸 相反搏动点上移 左前斜位： 心后食管前间隙变窄或消失,肺循环异常-肺动脉高压,右室大，肺门影增大 肺动脉段突出，肺门舞蹈 阻塞性：肺门截断征 高流量性: 肺血管按比例增粗,肺门截断 征(大小分支 间突然分界),右下肺A 干横径超过 15mm,肺循环异常 abnormal pulmonary c
11、irculation,肺门改变 肺血管改变 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension,基本病变,正常肺循环 normal pulmonary circulation,基本病变肺循环异常,肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支 同
12、大小的动静脉支，动脉支密度较高 肺动脉分支由内向外呈 比例变细 肺野内带动脉分支纵行， 静脉分支横行 立位肺纹理上少下多,肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension,收缩压30mmHg，平均压20mmHg 常见疾病 左向右或双向分流畸形 心排血量增加疾病 肺小动脉阻力升高 肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化,基本病变肺循环异常,肺静脉高压 pulmonary venous hypertension,肺静脉压 10mmHg 常见疾病 左房阻力增加：二狭，左房肿瘤 左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰 肺静脉狭窄或阻塞,基本病变肺循环异常,肺瘀血 pulmonary c
13、ongestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊 肺门大，模糊 肺野透亮度下降,基本病变肺静脉高压,间质性肺水肿 interstitial edema,压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽） B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区 C线：网格状影，多位于下肺野 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶 胸膜下和胸腔少量积液,基本病变肺静脉高压,基本病变间质性肺水肿,B,B,A,C,正常影像学表现-CT,正常影像学表现-MRI,正常影像学表现-MRI,肺充血,常见原因：左向
14、右分流的先心如房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血等 X线表现 ：肺野透亮度正常，肺动脉分支成比例增粗，边缘清晰，肺门影增大。透视下可见“肺门舞蹈”。,肺动脉高压,常见原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺动脉血栓栓塞等 x线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象；中心肺动脉（包括主肺动脉和肺门动脉）搏动增强；右心室增大,肺少血,常见原因：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他右心排血受阻的先心 X线表现：肺野透明度增加；肺门动脉变细，严重时出现粗乱的网状纹理；肺动脉血管纹理变细、稀疏,肺静脉高压,X线表现 肺淤血：肺野透明度降低，肺门及血管纹理模糊，血管纹理特别是上肺野增多且上、下肺静脉管径比例失调 间质性肺水
15、肿：表现为各种间隔线即Kerley A、B、C线，可伴有胸膜下和胸腔积液 实质性肺水肿：表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者形成“蝶翼状”阴影,疾病诊断,风湿性心脏病,风湿性心脏病分为急性风湿性心脏炎与慢风湿性心脏病二个阶段，后者为急性期后遗留下来的心脏病变，在心脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小，加之腱索纤维化、短缩与腱索间的粘连，加重了瓣膜的狭窄。以二尖瓣狭窄最为常见，并常伴有关闭不全,风湿性心脏病-二尖瓣关闭不全,常与二尖瓣狭窄并存 X线表现（典型者）:肺淤血二尖瓣型心心脏增大，左房、左室增大明显主动脉结正常或略小,二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency,轻度关闭不全 左
16、房增大较轻 左室增大较轻 重度关闭不全 左房增大显著 左室增大显著 透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动 多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压,X线表现,疾病诊断MI,MI, 女，40岁,二尖瓣狭窄+关闭不全 mitral stenosis & insufficiency,轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄 狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大 关闭不全为主，狭窄较轻：巨大左房，轻度左室大 肺淤血及间质性肺水肿并肺动脉高压,X线表现,肺淤血。左房增大，右室、左室明显增大。,疾病诊断MS+MI,疾病诊断MS+MI,MS+MI, 女，DR 16737,风心CT表现
17、,风心CT表现,风心MRI表现,房间隔缺损,临床与病理,房间隔缺损可分为第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）。后者多见 缺损小时患者可无症状。或常出现劳累后心悸气促，胸骨左缘第23肋间可闻及收缩期杂音,房间隔缺损X线表现,82,继发孔房缺 缺损 0.81.5cm，右房右室大，重度肺充血。,83,继发孔房缺 缺损2.52.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。,CT表现,MRI表现,MRI表现,法洛四联症,法洛四联症包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。主要畸形为肺动脉狭窄及室间隔缺损。为紫绀型先心中最常见者,临床与病理,89,典型法四：肺血明显减少，主动脉增宽， 心腰凹
18、陷，右室增大。,90,广义法四：平片，肺血减少，右室增大，主动脉轻度增宽。,91,法四：平片侧枝循环形成，肺门和肺野的血管紊乱增多。,92,法四：平片侧枝循环形成，肺门和肺野的血管紊乱增多。,肺动脉栓塞,是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或及其分支引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死 临床与病理：深静脉血栓形成是首位原因。主要症状是呼吸困难、胸痛、咯血等。常见体征有发热、呼吸急促、心率增快等,肺动脉栓塞CT表现,主动脉夹层,为主动脉壁中膜血肿或出血,病因尚不清楚,重要因素为高血压,主动脉腔内的高压血流灌人中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸,形成所谓“双腔”主动脉。多数在主动脉
19、壁内可见二个破口,一为入口,一为出口;少数没有破口,为主动脉壁内出血,主动脉夹层CT线表现,主动脉夹层CT线表现,主动脉夹层CT线表现,MRI表现,心包病变,心包病变,心包病变,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病。,病理要点,基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄 内膜改变： 粥样硬化斑块钙化 溃疡形成血栓形成,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动
20、脉粥样硬化主要侵犯主干及大分支，如前降支的近心段、右冠状动脉和左旋支。病变主要发生在冠状动脉的内膜，导致冠状动脉狭窄。由于血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现心室壁瘤 冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病或缺血性心脏病是由冠状动脉狭窄与心肌缺血两部分组成,冠状动脉狭窄CT表现,冠状动脉狭窄程度和血流量,心肌缺血坏死改变,轻度：灶状坏死、纤维化 内膜下心梗 贯通性心梗：厚度心壁一半 室壁瘤：反常搏动、室壁突出 乳头肌断裂：瓣膜关闭不全 心室破裂：心包填塞 室间隔穿孔：左右分流,临床表现,隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死 临床诊断主要依靠症状、体征、和生
21、化酶学的检查。,心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常 心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常 心影呈主动脉型或普大型 心影不同程度增大，左室大为主；心衰时左房、右室大 左心衰竭：肺淤血，间质性肺水肿，少量胸腔积液，左房、右室大,X线表现,急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大 心肌梗塞后综合征：心梗后数日至数月无心衰情况下出现心包炎、胸膜炎、肺炎征象。 室壁瘤：左室缘局限性膨凸；左室心尖异常增大；搏动减弱、消失或相反；钙化或与纵隔心包粘连 室间隔穿孔：左右心室短时间内增大，左室增大为主，同时出现肺充血和肺静脉高压 乳头肌断裂或功能不全：肺静脉压进行性增高，左房增大,冠心病的MRI表现,急性心肌梗死和室壁
22、瘤十分适合MRI检查 心肌梗塞：SE序列显示病理解剖改变，常用横轴、心脏短轴 电影MRI：评价心功能、室壁运动状态、室壁瘤、室间隔穿孔 心绞痛者可行心肌灌注显像显示心肌缺血,急性心肌梗死MRI表现,梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI（水肿、静脉回流不畅） 增强后扫描，梗死心肌T1WI明显高信号，持续1520分钟（造影剂排空延迟） 梗死处室壁变薄，运动减弱，邻近心室腔内出现缓慢血流高信号或附壁血栓 附壁血栓：T1WI较高信号，T2WI信号不变或略减低,心肌缺血MRI表现,常规SE扫描无异常发现 心肌灌注显像示正常心肌信号增高，缺血心肌信号增高较少或无变化,冠心病影像诊断方法评价,平片： 不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全） 造影： 金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度 CT及MR： 无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况,
