1、昏 迷,在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,要 求,了解昏迷的病因 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的诊断、急救处理,【概念】,昏迷各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失（中枢神经系统发生高度抑制）的一种严重的意识障碍,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,意识障碍的程度,嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺
2、激后即又入睡。昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。,【发病机理】,意识,意识 内 容,觉醒状态,大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑
3、皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。,发病机制,病因,一、颅内疾病颅内感染性疾病；脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅内占位性疾病；闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内压增高综合征；癫痫。,病因,二、全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症； 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病
4、等。,临床表现,一、病史,二、体格检查,三、实验室检查,一、病史,昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等,起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史,起 病 形 式,(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者急性脑血管疾病、外伤等,(2).缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等,首 发 症 状,以剧烈头痛起病者：,以高热起病者：,以早期表现为精神症状者：,以眩晕或头晕为首发症状者：,伴随症状： 头疼、呕吐：脑血管病； 眩晕：椎基底动脉供血不足； 发热：感染性疾病； 多饮、多尿：糖尿病； 扑翼样震颤：肝性脑病。,有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等,现场环
5、境调查,2018年9月17日,19,了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况,工作生活情况,高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病,过去史：,（二）体格检查,1、体温： 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病； 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；,(二)体格检查,2、脉搏： 快：休克、发热、低血糖等； 慢：颅内高压； 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。 3、血压： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。,体格检查,4、呼吸：节律改变、气味 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不
6、规则的共济失调呼吸； 酸中毒：深大呼吸； 氨味：尿毒症； 烂苹果味：酮症酸中毒； 大蒜味：有机磷中毒； 肝臭味：肝昏迷。,（二）体格检查,5、皮肤、黏膜： 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒； 苍白：尿毒症。 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； 头皮外伤：脑外伤昏迷； 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。,体格检查,6、神经系统检查,瞳孔变化： 双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品； 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 针尖样+发热：原发性桥脑出血； 双侧不等大：脑疝形成； 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球
7、结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎； 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。,6、神经系统检查,眼球运动：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； 眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;垂直震颤：脑干病变。,6、神经系统检查,眼底检查 视神经乳头水肿：颅内高压； 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症； 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病； 玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血； 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。,6
8、、神经系统检查,脑膜刺激征颈项强直、KernigBrudzinski征,（三）实验室检查,实验室检查：三大常规、血清电解质、尿素氮、血糖等,影像学检查：心电图、X线、CT、MR等,颅内 颅外（全身性）,二、 诊 断与鉴别诊断,颅内疾病,局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等,脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等,原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征，无脑膜刺激征,全 身 性 疾 病,主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺
9、氧性损害 水、电解质平衡紊乱,昏迷的诊断流程,昏迷的诊断流程,有 神 经 系 统 定 位 体 征,三、急救处理,急 诊 原 则,及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症,维持基础生命功能,保持呼吸道通畅 打开气道：如呼吸停止按CPR处理,充分吸痰,供氧 维持呼吸功能,监测血氧饱和度鼻导管给氧,面罩气囊供氧,气管内插管 人工呼吸机,维持循环功能 尽快建立静脉通道,判断循环情况,大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压,43,处理各种危象,昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷-输液及胰岛素治疗,44,高度怀疑急性脑血管意
10、外脑出血， 并出现颅内高压危象20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴,处理各种危象,2018年9月17日,45,如有休克，注意外伤： 头颅、颈、胸、腹部、四肢等,降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法 促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等 中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静,促进脑功能恢复,病因治疗 低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 癫痫持续状态 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理,2018年9月17日,48,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持 维持营养和热量 注意水、电解质平衡,2018年9月17日,49,脑水肿和脑疝的处理高渗脱水剂利尿剂胶体脱水剂肾上腺皮质激素,转诊及注意事项,病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗 病情复杂社区医院无法诊疗者,2018年9月17日,51,注意事项,转运设施：120救护车 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能 避免长途搬运和颠簸 密切监测生命体征 防止各种管道脱落 加强通讯联系 途中抢救,2018年9月17日,52,谢 谢！,
