1、胃癌围手术期护理,王兴兴主讲,胃的解剖,胃为一弧形囊状器官，上连食管， 入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃位于腹腔左上方，中等程度充盈时，大部分位于左季肋区；小部分位于腹上区。胃是消化道中最大的部分，成人的胃容量有3000ml。 胃可分胃三部分： 1胃底：贲门平面以上，向左上方膨出的部分。 2、幽门部:角切迹右侧至幽门的部分。 3、胃体:胃底与幽门部之间的部分。,十二指肠的解剖,十二指肠呈C形环抱于胰头周围，分为四部分： 上部，又称球部，为溃疡好发部位。 降部 水平部 升部,一.病因,（一）地域环境及饮食生活因素 胃癌发病有明显的地域性差别，我国西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区；
2、 长期食用熏烤，盐腌食品者胃癌的发病率高。 食物中缺乏新鲜蔬菜、水果也与发病有一定关系。 吸烟增加胃癌的发病率。,一.病因,（二）HP（胃幽门螺杆菌）感染 发生胃癌的重要因素之一。HP感染后产生的氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降解为亚硝铵而致癌；HP的代谢产物也可能直接损伤胃黏膜细胞的DNA而诱发基因突变。,一.病因,（三）癌前疾病和癌前病变 胃癌的癌前疾病是指一些使胃癌发病危险性增高的良性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。 胃的癌前病变指的是容易发生癌变的病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。胃粘膜上皮细胞的不典型增生属于癌前病变，可分为轻、中、重三度，重度不典型
3、增生易发展为癌,一.病因,（四）遗传因素，胃癌患者有明显的家族聚集倾向。,二.病理分型,好发部位：以胃窦部最多，50%以上，其次为贲门部，发生在胃体者较少 大体类型： 早期胃癌：所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌（隆起型、浅表型、凹陷型及混合型），不论病灶大小或有无淋巴结转移 进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。病变突破粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。（肿块型、无浸润溃疡型、有浸润溃疡型、弥漫浸润型）,病 理 分 型,病理分型,组织学分型 上皮性肿瘤：腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 类癌,三.浸润和转移,直接浸润：胃癌的主要扩散方式之
4、一。大网膜、横结肠、十二指肠、肝、胰等。 淋巴结转移：是胃癌的主要转移途径 血行转移：晚期发生，以肝、肺最多见。 种植转移：血性腹水、卵巢等。,临床病理分期UICC第六版胃癌TNM分期,T代表原发肿瘤，TX：原发肿瘤无法评估，T1：肿瘤侵犯固有层或黏膜下层，T2：肿瘤侵犯固有肌层，或浆膜下组织，T3：肿瘤穿透浆膜但未侵犯邻近结构，T4：肿瘤侵犯邻近结构。N代表区域淋巴结，NX：区域淋巴结无法评估，N0：无区域淋巴结转移，N1：转移的淋巴结数目为1-6个，N2：转移的淋巴结数目为7-15个，N3：转移的淋巴结数目为16个以上。M代表肿瘤远处转移。M0：无远处转移，M1：有远处转移。 根据TNM的
5、不同组合可将胃癌划分为个临床病理分期,四.临床表现（症状）,早 期:上腹不适、隐痛、无规律性 ,制酸药有时有效。进展期:尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时上腹部持续性疼痛、服制酸药不缓解。癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状，可表现恶心、餐后饱胀、呕吐，呕吐物多为宿食和胃液。晚 期:恶病质，肝肿大，腹水。,四.临床表现（体征）,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。 进展期：上腹部可扪及肿块 转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,五.诊断标准,X线钡餐造影纤维胃镜,六.化验,便潜血胃液检查,七、处理原则,1、手
6、术治疗：主要方法 根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 a远端胃大部分切除术 ：毕式吻合术毕式吻合术：结肠前、结肠后 b近端胃大部切除术 c胃次全切除 d全胃切除,近端胃切除后吻合方法,全胃切除吻合方法,七、处理原则,1、手术治疗：主要方法 根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 姑息性手术：指癌肿浸润并广泛转移，不能完全切除。但可以解除症状，延长生命。如姑息性胃次全切除术 短路手术：晚期胃癌合并幽门或贲门梗阻已不能手术切除者。如胃空肠、食道空肠吻合术 2、内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行
7、激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等。,3、其他辅助治疗措施 化学药物治疗 放射性治疗 免疫治疗 中医中药 支持性治疗,八、术前护理,一、心理护理由于病人对手术的恐惧，担心术后伤口疼痛或出现并发症，病人均有紧张、焦虑等，故在护理中要关心病人的心理变化，及时给予疏导，讲解胃癌的基本知识及手术治疗方式，对病人的疑问给予耐心的解释，鼓励他们以正确的态度对待手术，积极主动配合治疗。通过心理护理，消除了病人焦虑心理，增强治疗疾病的信心，给手术创造了良好的条件。,八、术前护理,二、根据病情及患者体质选择适宜活动。身体虚弱者以卧床休息为主，严重贫血或伴呕血者需绝对卧床休息，做好皮肤护理。嘱患者戒烟戒酒，因喝
8、酒吸烟刺激胃黏膜，加重胃部疼痛对术前术后均不利。,八、术前护理,三、饮食方面： 指导患者少食多餐，能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化和少渣的饮食避免食用干硬、油炸、辛辣等刺激性食物。 如有幽门梗阻应禁饮食，行胃肠减压可减轻腹胀、疼痛，并遵医嘱洗胃，减轻胃黏膜水肿。 对于营养差或不能进食者应遵医嘱给予静脉输液，必要时使用TPN，给予生理支持，改善患者营养，提高手术耐受性。,八、术前护理,四、病人的准备： 除胃肠外手术常规的备皮、术中备血、术前禁饮食外，术前晚给予灌肠，清除肠道内的粪便，防止术后腹胀。术晨置胃管及胃肠管，手术前30分钟肌肉注射镇静药物，换好干净的病员服，不要带耳环
9、、戒指、手表、手链、假牙等含金属的物品，首饰取下。,八、术前护理,五、物品准备： 尺寸合适的腹带、CT片、术中术中用药。正确填写手术患者交接单。,八、术前护理,六、术前指导： 术前指导练习咳嗽、拍背咳痰的技巧，指导患者行有效咳嗽，咳嗽时先深呼气，将痰咳至咽部，第2次再将痰液排出预防肺部感染。 教会患者床上大小便和活动技巧。,九、术后护理,一、病情观察： 术后严密监测生命体征，观察患者神志，尿量等，注意刀口有无渗血。,九、术后护理,二、体位： 术后取平卧位，头偏向一侧，血压平稳后取低半卧位，有利于呼吸及引流。,九、术后护理,三、疼痛的护理： 术后静脉放置镇疼泵，它可以2ml/小时的速度均速进入静
10、脉，起到止疼的作用。若患者仍感疼痛难忍，可自己按压止疼泵的控制器，来增加药物的剂量而达到止疼的效果。若疼痛仍无法忍受，通知医生，根据医嘱进行处理。,九、术后护理,四、引流管护理： 术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、镇疼泵等管道，妥善固定，防止脱落、压、折、脱出等情况发生，按时挤管，保持引流通畅；定时记录引流液的量、色、性质等。对于胃管，若发现胃管不通畅，不要盲目冲洗胃管，告知医生，根据手术部位吻合口位置，调整胃管位置和冲洗胃管，如胃管短期内不断引出鲜血液，24小时后未停止或每小时胃管内引出的血性液体量100ml应立即通知医生。24小时一般不超过300ml，颜色逐渐变淡或变清，待排气后给予拔除胃管
11、。,九、术后护理,五、基础护理： 每日行口腔护理和会阴擦洗各两次， 防止口腔感染和泌尿系感染。 术后次日起给予导尿管的夹管，锻炼患者膀胱功能，一般术后第2-3天遵医嘱拔除尿管。,九、术后护理,六、活动： 根据病情及身体恢复情况逐渐增加活动量，以防肺部并发症.肠粘连和下肢静脉血栓，鼓励早期下床活动。 术后三天可行下肢间歇气压治疗，以预防下肢静脉血栓。,九、术后护理,七、术后为了防止坠积性肺炎、肺不张，协助患者做好翻身和叩背、咳痰治疗，促进痰液的排出，痰液粘稠者予雾化吸入。咳嗽时先深呼气，将痰咳至咽部，第2次再将痰液排出。,九、术后护理,八、术后营养支持 术后遵医嘱应用胃肠内及胃肠外营养液（PN）
12、。 肠内营养液由加热棒加热后速缓慢滴入，一般要求加热棒距鼻孔的距离大约60cm。滴速过快、温度过低患者会出现腹胀、腹痛等症状，向患者讲明原因可降低速度或暂停营养液的输入，待患者自我感觉良好后继续滴。 使用肠外营养液时应遵循静脉治疗护理技术操作规范：,九、术后护理,八、术后营养支持 静脉治疗护理技术操作规范关于PN的相关规定： 1、宜有经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。 2、配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。 3、宜现用现配，应在24h内输注完毕。 4、如需存放，应置于4摄氏度冰箱内，并应复温后再输注。 5、输注前应检查有无悬浮物或沉淀，
13、并注明开始输注的日期及时间。 6、应使用单独输液器匀速输注。 7、单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。 8、在输注的PN中不应添加任何药物。 9、应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。,九、术后护理,九、饮食指导： 肠蠕动恢复后按医嘱进食，可饮少量水、流质饮食逐渐过渡到半流质,普食，应少食多餐,每日6-8餐，忌暴饮暴食，最好餐后平卧20分钟。避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣的食物，养成良好的饮食、起居习惯，多吃蔬菜水。,九、术后护理,十、心理护理： 给予心理支持，使患者保持良好的心态，积极应对疾病。,九、术后护理,十一、胃肠减压的护理： 给予心理支持，使患者保持良
14、好的心态，积极应对疾病。,胃肠减压,胃肠减压的目的：1.为消化道及腹部较大手术做术前准备，以减少胃肠胀气, 增加手术安全性。2.术后吸出胃肠道内的气体和 液体以降低压力，减轻腹胀，减少缝线张力和切口疼痛，有利于切口愈合并改善胃肠血液循环，促进消化道功能的恢复。3.解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状，缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠麻痹。,胃肠减压护理,1.胃管插入长度要合适，一般成人插入深度为55-60cm,即到达幽门窦前部。 2.妥善固定胃肠减压装置,减少对咽部的刺激，防止胃管脱出、受压、折叠。（尤为胃肠吻合手术术后） 3.保持胃管通畅，维持有效负压。 4.观察引流物的颜色、性质、量并
15、记录24h总量，胃肠术后24h内胃液一般多为暗红色血性液，量适中，2-3天后色、量逐渐变浅、变少。,5.观察胃肠功能恢复情况，如有无腹胀、排气等。为促进胃肠功能恢复，术后鼓励病人早期活动。 6.口、咽、鼻的护理 评估病人口腔粘膜有无溃疡、破损、感染和咽部不适等情况。 保持口腔清洁，行口腔护理Bid并注意观察口腔粘膜的情况。 口干时可嘱病人用湿纱布覆盖口唇并可用润唇油涂抹，同时减少张口呼吸。 定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布。,长期留置胃管时，每周需更换胃管一次，操作注意使用另一侧鼻孔。 7.呼吸道护理 指导病人正确咳痰、做深呼吸并协助其翻身、拍背、咳痰。 雾化吸入Bid，稀释痰液利于咳出并保持
16、呼吸道的湿润。 室内温、湿度要适宜。 8.胃肠减压期间禁食、禁水,需要口服片剂时, 应研碎后注入胃管，在温水冲管后夹闭30分钟。 9. 肠功能恢复：肠鸣音3-5次分，肛门排气，无腹胀；病情平稳，即可拔除胃管。,十、术后并发症,一、术后出血： 短期内从胃管内流出大量新鲜血液，甚至有呕血、便血，持续不止，应积极给予止血、补充血容量治疗，必要时再次手术。,十、术后并发症,二、十二指肠残端破裂： 为毕式术后严重并发症，表现为右上腹突发剧痛及急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。,十、术后并发症,三、吻合口破裂或瘘： 表现为腹膜炎症状，一般经保守治疗，数周后吻合口瘘可治愈，若经久不愈则须再次手术。,十、
17、术后并发症,四、术后梗阻： 分为输入端、输出端、吻合口梗阻。常须手术解除梗阻。,十、术后并发症,五、胃排空障碍： 发生在术后一周以后，可表现为上腹部饱胀、钝痛、呕吐，呕吐物含胆汁和食物，可予胃肠减压、禁食、营养支持等。,十、术后并发症,六、碱性返流性胃炎： 表现为上腹部持续烧灼样疼痛，进食后及卧位时加重，抗酸药不缓解。易在餐后发生胆汁性呕吐，常混有食物，呕吐不能缓解疼痛。症状轻者可采取少量多餐，餐后平卧，H2受体拮抗剂等治疗，重者应考虑再次手术治疗。,十、术后并发症,七、倾倒综合征： 早期倾倒综合征患者表现胃肠道和心血管症状，如上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、肠鸣音频繁、绞痛、头晕乏力、面色潮红或
18、苍白、心悸等，可指导患者少量多餐，避免进食过甜、过咸、过浓流质，进餐时限制水量，餐后平卧10-20分钟。 晚期倾倒综合征又称低血糖综合征，表现为餐后2-4小时出血低血糖症状，进食糖类可缓解。可在饮食中增加蛋白比例。,十一、健康指导,指导病人保持乐观情绪，注意休息，劳逸结合，认识喝酒、抽烟等不良习惯对其疾病的危害性； 宜少量多餐，进食营养丰富的食物，以后逐步过渡至均衡饮食，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物； 讲解疾病的相关知识和注意事项； 嘱病人坚持综合治疗，定期门诊随访，若有不适及时就诊。,十一、健康指导,半卧位的作用： 1、使腹腔渗液流入盆腔，促使感染局限。（因为盆腔腹膜抗感染性较强，吸收较弱，故可防止炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应） 2、防止感染向上蔓延引起膈下脓肿 3、减轻腹部切口缝合处的张力，减轻疼痛，促进舒适，有利于切口愈合。 4、使膈肌下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换。 5、使患者逐渐适应体位改变，有利于向站立位过渡。,谢谢,
