1、1,胃 癌 carcinoma of stomach,2,流行病学,我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后) 发病率：男性37.1/10万， 女性17.4/10万 每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人,2005年统计数据,3,4,胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县（120.5/10万）其次为辽宁庄河、山东临朐（50/10万以上）。,5,发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达高峰， 平均死亡年龄62岁,6,重要概念,早
2、期胃癌(EGC): 病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移病灶直径0.6-1cm为小胃癌病灶直径0.5cm为微小胃癌 进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下,7,男性，57岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波
3、，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。,8,一、诊断及诊断依据(一)诊断 胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见!4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断1.胃溃疡2.胃炎 三、进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片 四、治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗,9,一.病因：,(一)胃的良性慢性疾
4、病： 1胃溃疡 恶变率并不高。2胃息肉 炎性增生性息肉，并非新生物，多与发生于胃窦部的慢性胃炎或溃疡并存。腺瘤性息肉演变为胃癌率为10左右，特别是直径超过2cm者。3萎缩性胃炎 常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。4胃切除术后残胃 常见于胃大部切除胃空肠吻合术后、残胃粘膜慢性炎性病变，术后520年有残胃癌发生的可能，但以术后2025年发生者最多。,10,(二)胃粘膜上皮异型性增生,许多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮，可以产生异型性增生。 异型性增生分轻度、中度和重度三级 重度异型性增生易与分化较高的早期癌混淆 有重度异型性增生者7580的病人有可能发展成胃癌。,11,(三)胃幽门螺
5、杆菌,它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺而致癌； 幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降 它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作作 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤、基因突变而致癌； 癌基因产物致癌； 诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。,12,(四)环境、饮食因素,烟熏、盐腌食品：在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。 真菌污染食品,13,二病理,多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门 （一）大体类型胃癌的大体形态，随病期而不同，分成 早期胃癌 进展期胃癌,14,1.早期胃癌：,定义：局限于粘膜
6、或粘膜下层的胃癌，不论有否淋巴结转移； 按日本内窥镜分成三型：,15,型：隆起型，癌块突出约 5 mm以上。 型：浅表型，癌块微隆与凹陷在 5 mm以内。 a：表面隆起型； b：表面平坦型； c：表面凹陷型。 型：凹陷型，深度超过5mm。 混合型：a c 小胃癌：癌灶直径 6 10 mm 微小胃癌：癌灶直径 5 mm。,16,型 息肉样型,型 表浅型,abc,型 溃 疡 型,隆起表浅型平坦表浅型 表浅凹陷型,早期胃癌的X线分型,17,a,c,c,18,c+,a+c,c,19,2进展期胃癌,又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。进展期胃癌按Bomnann分型法分为四型： 型(结节型):为突入胃腔的
7、菜花状肿块，边界清楚； 型(溃疡局限型):为边界清楚并略隆起的溃疡； 型(溃疡浸润型):为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润； 型(弥漫浸润型):癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,20,Borrmanns 分型,结节型,溃疡局限型,溃疡浸润型,弥漫浸润型,21,I 型,II型,III型,型,23,胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的褐色团块,24,(二)组织类型,1世界卫生组织的胃癌分类法乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；末分化癌；特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,25,2芬兰Laur
8、en分类法 肠型胃癌，分化好，局限生长； 弥漫型，分化差，浸润生长； 其他型。,26,(三)胃癌的浸润和转移,1胃癌的直接浸润 癌细胞最初局限于粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等； 胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm 直接蔓延：上至食道，下至十二指肠，邻近组织或器官。,27,2胃癌的淋巴转移,是胃癌的主要转移途径，早期胃癌亦可发生淋巴结转移。 胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则 此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区
9、域淋巴结分为3站16组。,28,（1）分站：,第一站淋巴结转移：胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部 第二站转移：进一步胃癌细胞可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移 第三站转移向更远的部位转移,29,跳跃式转移,淋巴转移既可是如上述逐步转移，但亦可有，第一站无转移而第二站有转移，主要是二处： 恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结 经肝圆韧带转移到脐周。,30,（2）分组：,16站淋巴结分类： 贲门右区 贲门左区 沿胃小弯 沿胃大弯 幽门上区 幽门下区 胃左动脉干区 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门 脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根
10、部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁,31,3. 血行转移,胃癌晚期常发生血行转移 为癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移 以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等。,32,4腹膜转移,癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面 广泛播散可形成血性腹水 癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。 癌细胞腹膜种植或血转移至卵巢称为Krukenberg瘤。,33,腹腔镜发现腹膜转移,34,（四）胃癌临床病理分期,1化区： 在小弯、大弯个定两点将其分成三个相等 距离，然后二点间连线分成三个区： 上1/3贲门和胃底 中1/3胃体 下1/3幽门窦。,35,2分期（国内分期、四期）： 期：无淋巴
11、结转移的表浅型，或侵及基层不超 过一个分区的 1 / 2。 期：浅表型癌及肿瘤局限在胃而未累及周围组 织，且病变未超过一个分区，仅有邻近浅 组淋巴结转移。 期：有深组淋巴结转移（不论肿瘤大小）或肿 瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜。 期：不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移或 / 和远处脏器转移，或肿瘤已累及周围脏器。,36,三临床表现,37,早期胃癌症状,消化不良胃部不适 餐后饱胀 轻度恶心 食欲不振 烧心感,38,进展期胃癌症状,便血 呕吐 体重下降 胃痛,黄疸 腹水 吞咽困难,39,四诊断,病史体征：胃癌早期症状不典型,早期诊断率10-15%重视:1.40岁出现上消化道症状或治疗后反复2.原溃
12、疡疼痛性状规律改变3.患有癌前状态疾病,40,胃癌检查方法,胃镜： 溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断 钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、指压迹、半月征等,41,胃癌检查方法,胃脱落细胞检查 B超、腔内B超 CT,42,内窥镜,43,胃癌X线钡餐检查,浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影,浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。,44,早期胃癌胃镜表现,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,45,进展期胃癌胃镜表现,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围
13、内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。,46,晚期胃癌胃镜表现,贲门口后壁处可见一1.2cm1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。,47,腹部B超 对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对粘膜下肿块则在其表面见到l3层胃壁结构；可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；B超将胃壁分为五层，可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴结的转移情况。超声胃镜检查在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜以下各层
14、次和胃周围邻近脏器的超声图像。同时也能在超声引导下通过胃镜直观下进行深层组织和胃外脏器穿刺，达到组织细胞学的诊断，明确胃周围肿大淋巴结有无转移的目的。,48,五.治疗,治疗原则： 手术:按照分期及个体化原则制订治疗方案 中晚期胃癌:辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。 晚期或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。 无法切除的晚期胃癌，采用综合治疗，取得改善症状、延长生命的效果。,49,(一)胃癌的手术治疗,包括胃切除和胃周淋巴结的清除 1胃周淋巴结清除范围D(Disscti
15、on) D0胃切除:胃切除、第一站淋巴结(N1)未完全清除 D1胃切除术: N1已全部清除者 D2胃切除术: N2完全清除者 D3胃切除术: N3完全清除者,50,2胃癌手术的根治程度(curability),分为A、B、C三级 A级手术:DN即清除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结的站别；胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。 B级手术:切缘1cm内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即DNA、B两级手术均为根治性切除手术，但其根治程度及疗效，B级手术较A级手术差。,51,C级手术:仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。C级手术为非根治性切除手术 姑息性手术:原发
16、病灶未能切除，为减轻梗阻、出血、穿孔等并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手术，以及肿瘤排外、穿孔缝合、空肠造瘘等手术,52,3胃切除手术,（1）切除范围的要求： 胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm 切除胃组织的3445 胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端34cm 胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段34cm 将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除,53,54,55,（2）手术方式：,胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除 胃近端大部切除： 胃远端大部切除： 全胃切除：,56,胃癌扩
17、大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。 联合脏器切除：联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 微创手术：胃镜下的胃粘膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除术。,57,(二)其他治疗,全身疗法： 辅助化疗 生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗) 中医药治疗等。 局部治疗： 放疗 腹腔灌注疗法 动脉介入治疗等,58,六.胃癌的预后,PTNM分期 组织类型和分化程度 有无淋巴转移及血管和神经周围浸润 治疗措施与预后 肿瘤大于10cm并侵及浆膜行Dl手术，预后差； 肿瘤小于5cm 无浆膜浸润行D2手术，顶后好 辅助化疗可预防复发。 腹腔冲洗液存在游离癌细
18、胞预后不佳，用加热腹腔化疗可减少腹腔播散。,59,310提高胃癌早期发现的几项关键检查是：A四环素荧光试验、0B试验、胃液细胞学B 纤维光束胃镜、x线钡餐、胃液细胞学C. 游离胃酸测定、胃液细胞学、OB试验Dx线钡餐、0B试验、纤维光束胃镜E. 纤维光束胃镜、胃液细胞学、四环素荧光试验,60,2.早期胃癌是指 A 局限于胃窦内 B 局限于粘膜或粘膜下层 C 直径在2cm以内 D 无淋巴结转移,61,6.胃癌最主要的转移方式是A 直接蔓延 B淋巴转移C血行转移 D腹腔种植,62,319男，40岁，上腹隐痛不适，近2个月来加剧，服胃痛片后有所缓解，食欲尚可，大便隐血试验(十十)，胃肠道钡餐检查见胃窦部小弯侧粘膜纹理紊乱，胃壁僵直不规则。首先应考虑：A慢性胃窦炎B. 胃溃疡C. 胃癌D胃粘膜脱垂E萎缩性胃炎,63,359.关于胃癌，下列叙述哪项不正确? A早期胃癌是指局限在粘膜和粘膜下层的胃癌 B小胃癌是指病灶061.0cm的胃癌 C 早期胃癌均无淋巴结转移 D微小胃癌是指直径05cm的胃癌 E小胃癌和微小胃癌根治后5年存活率几乎达100,
