1、考试辅导 消化系统,胃十二指肠疾病-消化性溃疡,大纲要求（执业医师）,手术治疗消化性溃疡的理论基础（09大纲新增内容）；胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证 ；主要手术目的、方法及术后并发症 ；急性穿孔的诊断、治疗、手术指征。大出血的诊断、手术指征；瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗,外科治疗：手术方法、适应证、禁忌证和手术并发症；,历年主要考点,1. 应熟记胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证。2胃大部切除术术式有毕式和毕式胃大部切除术。 3胃迷走神经切除术包括三类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神经切除。 4胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹肌
2、紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。 5胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。,手术治疗消化性溃疡的理论基础,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原理不包括 A切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少 B切除了大部分胃，因黏液细胞数量减少，使黏液分泌大为减少 C切除了胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌 D切除了溃疡本身 E切除了溃疡好发部位答案：B,手术治疗消化性溃疡的理论基础,胃大
3、部切除能治愈溃疡的原因是：切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。其中主要是前三项起作用。 迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。,手术治疗消化性溃疡的主要目的,外科治疗胃十二指肠溃疡的目的是A防止瘢痕性幽门梗阻 B消除病灶C防止恶变D防止出血E永久性地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 答案：E,手术治疗消化性溃疡的主要目的,治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永
4、久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。可采用的途径是：切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；切除胃远端的2/33/4，减少胃酸与胃泌素的分泌；结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。 手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。,术后并发症,男性，38岁，胃大部切除、毕式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是 A.吻合口梗阻 B.急性完全性输入段梗阻 C.慢性不完全性
5、输入段梗阻 D.输出段梗阻 E.倾倒综合征 答案：C,术后并发症,早期并发症： 术后胃出血 胃排空障碍、十二指肠残端破裂、胃 肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻（输入段梗阻、吻合 口梗阻、输出段梗阻） 晚期并发症： 倾倒综合征（早期倾倒综合征、晚期倾倒综合征）、 碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、 营养性并发症（营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、 骨病）、残胃癌。,术后并发症,解析：由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增加，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。如果为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁。,
6、术后并发症,胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为 A.腹泻 B.碱性反流性胃炎 C.出血 D.呕吐 E.吻合口溃疡 答案：B,术后并发症,性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术。,术后并发症,残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少 A.1年 B.2年 C.3年 D.4年 E.5年 答案：E,术后并发症,残胃癌指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后2025年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。,消化性溃疡急性穿孔的诊断、治疗,男性，
7、58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是 A. 胃大部切除术 B. 大网膜覆盖、穿孔缝合术 C. 迷走神经切断加胃窦切除术 D. 高选择性迷走神经切断术 E. 缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术 答案：A,消化性溃疡急性穿孔的诊断、治疗,病史：多有较长的肠溃疡病史，约10%无溃疡病史。常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。 最主要的症状是：突然刀割 样上腹痛，很快扩散到全腹。 查体：板状腹；肠鸣音消失。 辅助检查：立位腹平片：膈下游离气体影。 治疗：非
8、手术治疗手术治疗解析：据典型的急腹痛表现，板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果，消化道穿孔诊断明确，结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔，故最佳的手术方式为胃大部切除术。,瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断,消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是 A.呕吐 B.腹胀 C.消瘦 D.贫血 E.脱水 答案：A,瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断,男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。 1. 最有价值的辅助检查是 A.B超 B.腹部CT C.纤维胃镜 D.腹部X线平片 E.全消化道钡餐 答案：C 2.患者最早出现的酸碱失衡和水、电解
9、质紊乱的类型是 A.低钾血症、代谢性碱中毒 B.高钾血症、代谢性酸中毒 C.高钾血症、代谢性碱中毒 D.低钾血症、代谢性酸中毒 E.低氯血症、代谢性酸中毒 答案：A,瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断,1.临床表现 突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达10002000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。 2.诊断 长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。,瘢痕性幽门梗阻的治疗,男性，50岁，十二指肠球部
10、溃疡多年。近2月来，食后上腹胀满，呕吐宿食。体格检查：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水声，治疗首先选择 A.使用抗酸，解痉药物治疗 B.胃肠减压，补液，温氯化钠液洗胃 后行胃大部切除术 C.急诊胃大部切除术 D.选择性迷走神经切断+幽门成形术 E.补液，洗胃继续观察 答案：B,瘢痕性幽门梗阻的治疗,瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前23天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。,
