1、小儿腹泻 (infantile diarrhea),腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为特点的儿科常见病。6 M- 2 Y婴幼儿发病率高，为小儿营养不良、生长 发育障碍和死亡的主要原因。 病因分为感染性：病毒、细菌、霉菌、寄生虫 等感染。非感染性：食饵性、症状性、过敏性 及其它因素引起的腹泻。 1.,易感因素,婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸、消化酶分泌 少，酶活力不足，不适应食物的质和量较大 变化；生长发育快，需营养物质多，胃肠负 担重，容易发生消化紊乱。 婴儿机体防御能力差胃内的细菌杀灭能力较弱 （胃酸低、胃排空快）；血清Ig A、Ig M和 胃肠道分泌型Ig
2、 A都低；新生儿生后正常肠 道菌群尚未建立，应用抗生素后易引起肠道 菌群失调，致肠道感染。 2.,人工喂养儿易患肠道感染。 感染因素,病毒感染 占 80 % 主要为轮状病毒（rota-virus），其次为肠道病毒等。 细菌感染 致腹泻大肠杆菌 菌株分五组致病性产毒性侵袭性出血性 粘附-集聚性 空肠弯曲菌耶尔森菌其他沙门氏菌、 金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌。真菌寄生虫 3.,发病机制,感染性腹泻 病毒性肠炎致小肠粘膜回吸收水份和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻水样便，同时有双糖酶不足等。 细菌性腹泻肠毒素性肠炎引起分泌性腹泻，排出大量水样便，致小儿脱水和电解质紊乱。 侵袭性
3、肠炎引起渗出性腹泻，排出含有大量白细胞和红细胞的粘液便，可伴水泻。 4.,肠毒素性肠炎,不耐热肠毒素激活腺苷酸环化酶 ATPc A M P抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na、Cl 和水，并促进肠腺分泌Cl。 5.,耐热肠毒素激活 鸟苷酸环化酶 GTPc G M P使肠上皮细胞减少 Na 和水的吸收，促进 Cl 分泌。,非感染性腹泻,饮食不当引起为主：食物不能消化和吸收积滞在小肠上部，肠腔内酸度降低，细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败，产生内源性感染。 6.,临床表现,急性腹泻（acute diarrhea）（病程2周） 腹泻的共同表现 轻型：纳差、呕吐，大便次数增多和性状改变。 重型： 胃肠道症状常
4、有纳差、呕吐、大便次数增多10次，为黄色水样、蛋花样、或少量粘液便和血便 。水、电解质及酸碱平衡紊乱。 7.,水、电解质及酸碱平衡紊乱。,脱水：因吐泻丢失液体和摄入不足导致轻、 中、重度脱水。 代谢性酸中毒：吐泻丢失碱性物质；进食 少， 热卡不足，脂肪分解产生酮体；血容量减少、 血流减慢、组织缺氧致乳酸堆积。 低钾血症：吐泻丢失钾盐；酸中毒时钾由细 胞内向细胞外转移。 低钙低镁血症：大便丢失和吸收减少。 8.,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：多发于6-24 M婴幼儿，起病急，呕吐先于腹泻，常伴发热和上感；大便次数多、量多，易并发脱水和酸中毒。 大肠杆菌肠炎：多发生在气温较
5、高季节,可在新生儿室和托儿所流行。人工喂养儿或更换饮食，营养不良儿更易发病。 9.,大肠杆菌肠炎,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：2 y婴幼儿，症状轻重不一，大便含红、白细胞和脓细胞。可 有休克、败血症、脑脊髓膜炎。,空肠弯曲菌肠炎：6 M-2 Y婴幼儿多见，夏季多 发，侵袭性感染，类似菌痢，大便含大量白 细胞及红细胞。产毒型可引起并发症（败血 症、脑膜炎、心脏炎）。 耶尔森菌肠炎：冬春季，动物为传染源，粪-口 传播，婴儿及儿童。 5y可伴 头痛、呕吐、腹痛类似阑尾炎。严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。 11.,抗生素诱发的肠炎：见于营养不良、免疫力低下、长期应用抗生素和糖皮质激素者,金黄色葡萄球菌肠炎：有
6、感染中毒症状，大便呈 暗绿色，量多带粘液。镜检含大量脓细 胞和成簇 G球菌。 伪膜性小肠结肠炎：黄绿色水便，可有伪膜排出。 伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状。大便 厌氧菌培养可确诊。 真菌性肠炎：多为白色念珠菌，黄色稀便，泡沫 较多伴粘液，时有豆腐渣样细块。镜检 有真菌孢子体和菌丝。 12.,迁延性腹泻（ 2周-2月） 慢性腹泻（2月）,以急性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最常见。其次 为营养不良儿、人工喂养儿。 详细询问病史、全面体检、选用有效辅助检查。辅助检查:粪便常规、酸度、还原酶和培养。 十二指肠液检查：p H 值、各种蛋白酶及酯酶、胆盐，了解蛋白质和脂肪消化吸收状况，检测寄生虫卵及细菌培养。小
7、肠粘膜活检是了解慢性腹泻的最可靠方法；X线、纤维结肠镜等。 13.,诊断及鉴别诊断,诊断：发病季节、病史（喂养史和流行病学 史）、临床表现、大便常规- 临床诊断。脱水及电解质紊乱和酸碱失衡。病原学 诊断有时比较困难。 鉴别诊断：大便无 / 少白细胞： 生理性腹泻多见于 6 M婴儿,显虚胖,常有湿疹,生后不久即有腹泻,仅大便次数增多。添加辅食后，大便转为正常。 小肠消化吸收功能障碍的各种疾病。 14.,大便有较多白细胞： 以侵袭性炎症为主。应大便细菌培养，检测其血清型和毒性。 细菌性痢疾：有接触史，排脓血便，镜检大便含较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养确诊。 坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛
8、、腹胀、频繁呕吐，排赤豆汤样血便，常伴休克。 X线：小肠局限性充气扩张，肠壁积气，肠间隙增宽。 15.,治疗,原则：调整饮食；纠正脱水；合理用药；加强护理；预防并发症。 急性腹泻的治疗： 饮食疗法 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡（下节课介绍） 药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保 护剂 16.,迁延性和慢性腹泻治疗,对病因治疗 纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱 营养治疗 药物治疗 中医辩证论治 17.,液体疗法 Fluid Therapy,肖雪舟,病史： 患儿一岁，腹泻一天约 12 - 15 次、量多，蛋花水样便，伴呕吐，现在无尿、嗜睡。查体：前囟及眼窝凹陷，皮肤弹性差，有紫色花纹斑，面色苍白，精神
9、萎靡，脉搏细数，四肢末梢发绀，肌张力差。 R R 60 / min，H R 180 / min，肠鸣音弱且腹胀。血清钠 135 m m ol/ L,血钾 2.7 m m ol/L。,诊断 治疗 19.,小儿液体平衡的特点 液体的总量和分布（占体重的%）,体液的电解质组成 细胞外液 以Na、Cl、H C O 3 等离子为主，N a占阳离子总量9 0 %以上 ，主导细胞外液的渗透压 。 细胞内液 以K、M g 、H P O 4 和蛋白质等离子为主，大部分为离解状态，维持细胞内液的渗透压。 21.,小儿每日水的需要量,不同年龄小儿的不显性失水量,体液是保持人体生理平衡及维持生命的重要条件,体液中的水
10、、电解质、酸碱度、渗透压等动态平衡有赖于神经、内分泌、肺和肾的正常调节，小儿的这些系统功能易受疾病和外界环境的影响而失调。因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床常发生。 24.,液体疗法的目的,使细胞内外的化学环境正常化，使细胞和器官的功能能够达到最佳状态。 体液丢失较为常见的原因是呕吐和腹泻，体液丢失所引起的脱水则对婴儿危害甚大。因为婴儿不但难以获取液体，而且其体内总水量的15 - 20 %在24 h内就需更换一次，在成人每24 h内仅需要更换5 %的总水量，婴儿腹泻所引起的体液丢失不如成人那样明显，其后果却较成人严重。 25.,液体疗法的目的,纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正
11、常生理功能。 体液成分失衡的原因和性质复杂，确定合理的输液方案，必须全面了解病史、体检和有关实验室资料。 液体疗法包括三个部份：累积损失量、继续丢失量、和生理需要量。 26.,需要量的判定（液体疗法包括三项内容）,生理需要量：体内电解质和液体的正常丢失。 累积损失量：体内电解质和液体的异常（疾病原因）丢失。 继续丢失量体液继续发生的异常丢失。 在腹泻并发脱水的儿童就需要补充生理维持量、累积损失量和继续丢失量。 在肠道外液体疗法实施后，医生应注意检查和分析病人的摄入、排出和体重几个方面的变化，使治疗个体化以求客观。 27.,维持治疗： 补充液体与电解质的生理需要量，是一种维持治疗，一般可通过口服
12、或肠道外途径给予补充。 28.,补充累积损失量 缺乏的严重程度：多数情况下，根据病史和体格检查来估计体重丢失的百分率。,脱水的类型,脱水的血清钠浓度反应水与电解质净丢失量之间的关系，一般以血清钠浓度或血浆渗透压来判断。 脱水的类型不同，其病理生理、治疗及预后也明显不同。仔细询问病史能够进一步证实对体液缺乏程度与类型的估计。 29.,脱水的血清钠浓度,婴儿体重丢失,脱水严重度的临床评价,临床表现,脱水的临床症状,主要反应细胞外液容量的缺乏程度。因而也反应到血浆容量、间质液、跨细胞区间液的 变化情况。 轻度脱水仅有口渴，偶有行为改变。 中度到重度脱水，因脑脊液不足而出现前囟凹陷，跨细胞区间液的不足
13、而出现粘膜干燥，间质液减少出现皮肤皱缩症状，玻璃体液减少而出现眼窝凹陷。脱水纠正后眼窝凹陷常常最先得以改善。皮肤皱缩症状常得不到客观评价，在重度营养不良和未成熟儿易过高估计脱水程度。 34.,低血容量性：低血压、肢体末梢端冰凉、心 动过速、出汗等交感神经激活的症状。 循环衰竭：肢体末端冰凉、青紫、出汗、 脉搏细数、皮肤出现花纹、严重昏睡或 昏迷的症状。毛细血管再充盈时间延长。 测定毛细血管再充盈时间时按压拇指或 大拇趾球部，然后估计或测定血流再恢复 或充血所需的时间，体液严重不足时3秒。 但在冰冷的周围环境中毛细血管再充盈时 间也会延迟。 35.,脱水的类型不同 临床表现也不相同,低渗性脱水
14、液体的额外丢失和内部的移动，液体容量严重不足和休克。 高渗性脱水 即使体液丢失量与低渗性脱水病人相同，脱水症状也较少，皮肤温暖，触之有面团样感；易于激惹、肌张力较高、反射亢进。 酸中毒 K u s s m a ul呼吸，精神萎靡、拒食、面色苍白。 低钾血症 乏力、腹壁膨隆、肠梗阻、心律失常 低钙、低镁血症 手足搐搦、肌肉抽搐、心电图异常。 36.,实验室检查,血液浓缩:血红蛋白、血细胞比容与血浆蛋白，这些测定值升高。 血清电解质测定： 钠浓度确定脱水类型，反应水和电解质丢失之间的关系，而不是体内钠的储存总量。 钾在腹泻引起脱水时可正常或增高，可能与体内酸中毒和肾功能降低有关；粪便丢失过多，胃液
15、丢失所致碱中毒、使用葡萄糖和碱性物质使钾细胞内移，导致低钾血症。 37.,碳酸氢盐浓度测定对代谢性酸中毒或碱中毒很有帮助。 低钾血症:血清钾 5.5 m m ol/L (正常值3.5 - 5.5 m m ol/L)。 38.,血气分析、血pH有助判断代谢性与呼吸性疾病在净酸变化中的作用大小。氯的数值随钠的变化而变化。,阴离子间隙（Anion Gap，AG） （124 m m ol / L） 阳离子（钠、钾）测定值总和阴离子（氯、碳酸氢盐）测定值总和 增高：肾功能降低硫酸盐、磷酸盐储留、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，此时病人体内组织分解增加，肌肉的血液灌注不足。 39.,减小：低白蛋白血症。 由【H
16、C O3】测定值，酸中毒分为 轻度（18 - 13 m m ol/L） 中度（13 - 9 m m ol/L） 重度（ 9 m m ol/L） 40.,尿素氮与血清肌酐：严重脱水导致肾小球滤过率降低时出现增高。青春期儿童血清肌酐值88.4mol/L,提示肾小球滤过率正常,而在2 M大婴儿,则提示肾小球滤过率只有正常的25 %。 尿液比重：明显脱水时尿液比重会增高，脱水纠正时又会恢复正常。尿液比重对判断治疗的有效性很有用。 41.,W H O溶液oral rehydration salts，O R S,液体疗法的常用溶液成分 溶液 每100ml含 Na K Cl HCO 3 NA：Cl 电解质
17、(阳离子) (mmol/L) (阴离子) 渗透压,几种混合液的简易配制(近似的溶液),先按脱水程度计算补液总量再由血清钠浓度配制混合液,治疗原则,轻至中度脱水，口服补液可获得满意效果。轻度脱水50 - 80 ml/kg；中度脱水80 - 100 ml/kg，8 - 12 h内补足累积损失量。 病人处于严重脱水状态、或拒绝经口摄入、或有持续性呕吐，应肠道外途径治疗。肠道外治疗分三阶段：快速扩增细胞外液容量，改善循环功能与肾脏功能。补充累积损失量、生理维持量、继续损失量。此时，水和钠的丢失已近似完全纠正。病人体内各种成分恢复正常，口服摄入已恢复，体内总钾的缺乏进一步纠正。 46.,治疗的第一阶段快
18、速扩增细胞外液容量，改善循环功能与肾脏功能,采用等张含钠液（ 0.9 %生理盐水,脱水伴代谢性碱中毒时尤为适宜；或1.4 %碳酸氢钠在严重酸中毒时适宜。） 首次补液量20 - 30 ml/kg，高钠、低钠性和等张性脱水都适用。低钠性脱水常需要重复一次以上，说明血管内容量严重缺乏。 47.,第一天补液,输液量 ： 由脱水的程度决定。轻度脱水 90 - 120 ml/kg； 中度脱水 120 - 150 ml/kg；重度脱水 150 - 180 ml/kg。 先给2/3，学龄前及学龄儿童酌减1/4 - 1/3。 输液种类：由脱水性质决定。低渗性脱水补2/3 张含钠液；等渗性脱水补1/2 张含钠液；
19、高渗性脱水补1/3 - 1/5 张含钠液。 判断脱水性质困难时，先按等渗脱水补。 48.,输液速度： （第一阶段补液）休克的重度脱水病儿于30 min - 1h内静脉输入 20 ml/kg（总量300 ml)生理盐水或2:1含钠液（2份0.9N.S，1份1.4 Na HC O3），迅速改善循环血量。 （第二阶段补液）总量的1/2，于8 - 12 h内补完，约8 -1 0 ml /kg.h;余量于12 -16 h 补完；约5 ml/kg.h。 原则是先快后慢，补碱纠酸，见尿补钾,补钾浓度 0.3 %, 时间不短于 6-8 h。 49.,代谢性酸中毒的治疗(pH7.3时可用碱性液, 糖尿病酮症酸中
20、毒除外),先按提高【H C O 3 】5 mmol/L计算， (1.87 % 乳酸钠或1.4 %碳酸氢钠3 ml/kg可提高 【H C O 3 】约 1 m m ol /L,必要时可重复。 5 %碳酸氢钠 ml数（- BE）0.5体重(5 % N a H C O 3 1ml 0.6 mmol/L) 碱性液 mmol 数 (22-测C O2 C P值)mmol/L0.6体重 50.,5 % Na H C O3 稀释 3.5 倍 为1.4 % 碳酸氢钠;11.2 % 乳酸钠稀释 6 倍为1.87 % 乳酸钠。 首次补给计算量的1/ 2，密切观察，根据复查的血气分析调整。 51.,治疗第二阶段补充累
21、积损失量、生理维持量、继续损失量。,第一个8 h 内,脱水纠正液的最终成分为 1/ 2 - 1/3张液体，而后的16 h内其成分为1/ 3张液体。 一般在第一个8 - 16 h内不补钾，除非有长期腹泻、严重低钾血症、低钾血症性碱中毒（幽门梗阻）、糖尿病性酮症酸中毒等，体内缺钾较为严重，补钾不能迟疑。补钾浓度 0.3 %,医生应仔细监测其血钾水平,必要时动态的心脏监测。 52.,纠正累积损失量,等渗性：中至重度脱水，钠缺乏需要量的总量按24 h 计算，一般以1/2(2:3:1液)张液补充，其量 1/2 在头6 - 8 h 内给予。第一阶段补液量(首次30-60分钟)应在此第一个8 h的液量中扣除
22、。约70 %急性腹泻儿为等渗性脱水。 低渗性脱水：予2/3(4:3:2液)张液补充，不宜予高张盐水，只有血清钠 120 mmol/L时才会出现症状。症状性低钠血症一旦出现，应以1 ml/min速度补充3 %氯化钠，但最大量应12 ml/kg。 53.,高渗性脱水：治疗较为困难，因为严重、较高的渗透压会引起广泛的脑出血、血栓形成和硬膜下积液，导致脑损伤，并会留下永久性脑损伤。癫痫发作，常见于血清钠向正常恢复过程中。主要是因为脑水肿。血清钠恢复的速度应不高于10 mmol/L/24h。用1/3 - 1/5(1:4液)含钠液。癫痫发作，抗惊厥药物可控制，也可用降的颅内压来治疗：如使用甘露醇或过度通气。 54.,补充继续丢失量 腹泻、呕吐、胃肠引流 等体液的继续丢失 损失液成分表（m m ol/L）,胃液丢失可用等渗或稍低于等渗液补充。 腹泻丢失量按大便次数和脱水体征来评估，用1/2 - 1/3 张含钠液补充。轻症无呕吐者口服补液。 56.,补充生理需要量,热量：婴幼儿50 - 60 kcal/(kg.d),以葡萄糖供给。 电解质：2 - 3 mmol / 100kcal，口服补充；不能口服者静脉滴注1/4 - 1/5 张含钠液。 液量：按100 kcal热量，需120 - 150 ml计算;禁食时供给液量70 - 90ml / (kg.d )。 57.,
