1、前庭康复,张启富,概述,前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）是一种特殊的非药物疗法，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。 近几年在美国，系统的眩晕-前庭平衡功能评定和前庭康复训练已经成为成熟的技术，在耳鼻喉科，神经内科、精神科、矫形康复科、运动医学、理疗科和老年病科等很多医学学科广泛开展，以此项技术为基础的平衡中心（Balance Center）也层出不穷。,前庭蜗器,组成,平衡器,听
2、器,分部,外耳,内耳,中耳,传导声波,接受声波和位觉刺激,第一节 外 耳,一、耳廓,二、外耳道,软骨部,骨部,外1/3,内2/3,成人的外耳道，从外向内，先向前上，然后稍向后，最后向前下。作外耳道检查时，向后上方牵拉耳廓。,婴儿的外耳道短而狭窄，鼓膜接近水平，检查鼓膜时，须将耳廓向后下方牵拉。,外耳道的皮肤内含有毛囊、皮脂腺、耵聍腺。,鼓膜,鼓室上隐窝,三、鼓膜 位置：外耳道底，与其下壁成45角，婴儿更倾斜。,锤骨前襞,锤纹,锤骨后襞,松弛部,紧张部,光锥,（鼓）岬,蜗窗,面神经管突,形态：,鼓膜脐,外耳门,乳突,内耳门,乙状窦沟,鼓室盖,第二节 中耳,中耳位一含气的不规则腔道，位于颞骨岩部内
3、，包括鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房4部分。,乙状窦沟,颈静脉孔,内耳门,颈动脉管外孔,颈静脉孔,一、鼓 室,（一）鼓室壁,上壁,下壁,前壁,后壁,外侧壁,内侧壁,盖壁,颈静脉壁,颈动脉壁,乳突壁,鼓膜壁,迷路壁,盖壁,颈内静脉,颈内动脉,咽鼓管,乳突窦,乳突小房,锥隆起,鼓室上隐窝,前庭窗（卵圆窗）,蜗窗 （圆窗）,（鼓）岬,面神经管凸,一、鼓 室,（一）鼓室壁,上壁,下壁,前壁,后壁,外侧壁,内侧壁,盖壁,颈静脉壁,颈动脉壁,乳突壁,鼓膜壁,迷路壁,盖壁,颈内静脉,颈内动脉,咽鼓管,乳突窦,乳突小房,锥隆起,鼓室上隐窝,前庭窗（卵圆窗）,蜗窗 （圆窗）,（鼓）岬,面神经管凸,（二）听小骨,
4、包括锤骨、砧骨、和镫骨，它们组成一个杠杆系统，将鼓膜的振动传到内耳。,运动听小骨的肌,锤骨,砧骨,镫骨,鼓膜张肌,鼓膜张肌,镫骨肌,镫骨肌,二、咽鼓管,咽鼓管骨部,咽鼓管软骨部,三、乳突窦和乳突小房,乳突,乳突窦,乳突小房,第三节 内 耳（迷路）,位置：颞骨岩部的骨质内，鼓室和内耳道底之间。,组成：骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，两者之间的腔隙内充满 外淋巴，膜迷路内含有内淋巴。,一、骨迷路,组成：耳蜗、前庭、骨半规管,耳蜗,前庭,前庭窗,蜗窗,前（上）骨半规管,外（水平）骨半规管,后骨半规管,前骨壶腹,外骨壶腹,后骨壶腹,蜗螺旋管（骨蜗管）,总骨脚,蜗轴,蜗顶,蜗螺旋管（骨蜗管）,骨螺旋
5、板,蜗管,前庭阶,鼓阶,蜗孔,二、膜迷路,(一）椭圆囊和球囊,在椭圆囊内的底和前壁上有椭圆囊斑，在球囊的前壁上有球囊斑，它们是位觉感受器，能感受直线加速或减速运动的刺激。,（二）膜半规管,膜壶腹的壁上有隆起的壶腹嵴，是位觉感受器，能感受旋转运动的刺激。,椭圆囊,椭圆囊斑,球囊,球囊斑,壶腹嵴,前膜半规管,外膜半规管,后膜半规管,前膜壶腹,总膜脚,（三）蜗管,蜗管,蜗管的下壁的基底膜上有螺旋器（Corti器），是听觉感受器。,蜗管前庭壁（前庭膜）,蜗管外壁,骨螺旋板,蜗管鼓壁（螺旋壁）（基底膜）,下壁,螺旋器（Corti器）,蜗神经节,蜗神经,三、,四、内耳道,从内耳门开始，终于内耳道底，是面神
6、经、前庭神经、蜗神经、以及迷路血管出入内耳的通道。,前庭康复机制,当一侧或双侧前庭器官损伤后可导致失衡感，但经过一段时间后，平衡功能会出现不同程度的恢复。这种现象是由前庭系统本身的特性决定的，包括细胞功能恢复、中枢兴奋性冲动发放率的自发性重建、前庭代偿、前庭适应和前庭习服等。但是代偿、适应和习服形成后，如果功能重组构架比较脆弱，则眩晕会再次发作。前庭康复训练有助于前庭系统功能的恢复和巩固，早期干预对于提高康复质量是非常重要的。,前庭康复基本原则,将患者暴露在能引起眩晕的状态下使视觉信号在视网膜上产生滑动或使身体姿势处于非平衡状态。首先，须确定能诱发出症状的活动或环境状态。其次，考虑患者平衡和步
7、态功能的缺陷。通过对这些刺激不断的反应，前庭症状或不良适应行为会逐渐改善。 康复计划会包含常规锻炼及与年龄匹配的其他健身运动作为治疗完成后的保持方法。,康复计划,1、适应性练习：训练目的是提高前庭-眼反射，以此来减少头部运动时物体在视网膜成象的滑动。2、习服练习：使用重复头和视觉移动运动来减少由特殊移动诱发的症状。 3、平衡和步态练习：用于同时提高不同环境中静态和动态平衡能力和步态平衡；这组练习可以很好的与适应和习服练习结合起来，同步进行。 4、综合条件练习：可以是活动治疗计划的一部分，如一个行走训练计划或打太极等，可在正式治疗完成之后继续的使用，用于保持治疗计划的效果和产生的代偿。,病人选择
8、,1、按临床症状选择 2、按疾病类型选择 3、其他,病人选择 临床症状,适应证：a、头部或视觉运动会诱发眩晕； b、眩晕持续存在且活动可使症状加重； c、平衡功能评估结果提示有平衡或步态功能失调，伴有或不伴有上面两点； d、病史和测试结果均支持平衡失调已经处于稳定期。 非适应证：a、眩晕为间断发作且间隔时间少于6-8周，每次持续时间15分钟，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的头晕等； b、评估治疗期间没有出现出运动及平衡失调，无法确定有针对性的练习方案。,病人选择 疾病类型,适应证 a、良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)； b、单
9、侧或双侧前庭功能失调，如前庭神经元炎、听神经瘤等； c、梅尼埃病、外淋巴漏、外伤后眩晕、老年性眩晕（多因素引起的失衡）及未能确诊的眩晕等，均为波动性眩晕，在间歇期可采用前庭康复作为辅助治疗； 非适应证 a、低血压性眩晕； b、药物反应（不包括耳毒性药物）； c、偏头疼所致眩晕（少数文献报道有一定疗效）； d、短暂性脑缺血性发作（Transient ischemic attack，TIA）；,病人选择,另外对于一些有眩晕症状的疾病，如Mal de debarquement 综合征(Mal de debarquement Syndrome，MDDS)、小脑退化、进行性核上性麻痹（如帕金森病）、先天
10、性运动不耐受（除外精神因素）等，目前已有报道提出前庭康复对其也有一定疗效，虽然尚未得到进一步证实，但前庭康复可作为辅助治疗这些疾病的方法,康复评定,1、简单床旁测试检查法，使用Romberg测试、Fukuda踏步试验等测试对患者进行简单的平衡功能评估； 2、量表评定法：如Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）、对于特殊活动的平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence scale, ABC）、头晕残障调查表（dizziness handicap inventory， DHI）等； 3、平衡功能评估设备：包括眼震电图仪（EN
11、G）、视频眼动电图仪（VNG）；前庭摇头自旋动试验仪（VOETEQ）；动态视锐检测仪（DVA）；转椅系统（VTS）；动态平衡仪（CDP）等进行评估。,治疗方法,Epley手法 Semont手法 Brandt-Daroff习服练习 滚木练习（Log roll exercise） 改良Cawthorne-Cooksey训练,Epley手法,患者由坐位迅速变为平卧位，头稍伸出床沿做半悬垂位， 向患侧转头45度，使患耳向下，然后转头90度使健耳向下，保持这个头位回到坐位，头转向正中并含胸低头。每个位置待眩晕消失再到下一位置。,Epley Maneuver,Semont手法,Semont手法 患者迅速从
12、坐位转到侧卧位，头转向健侧45度，保持一段时间，然后起来到坐位，再向反方向做。,Brandt-Daroff习服练习,患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗。,滚木练习（Log roll exercise）,主要用于外半规管BPPV。患者向患耳侧卧仰卧位向健耳侧卧位成脆姿，双耳放膝盖两边，头前倾，保持30秒到一分钟。每天做一到两次，坚持一周。如果无法确定哪侧受累，则可隔一周朝相反方向做一次。,改良Cawthorne-Cooksey训练,卧位 坐位 站立 活
13、动（室内） 高姿态稳定能力的训练 注视练习,卧位,1、眼动，先慢后快。 a.先上、后下 b.左、右运动 c.由远及近注视手指 2、头动，先慢后快，然后闭眼。 a.前屈、后伸 b.左右转头,坐位,1、眼动，先慢后快。 a.先上、后下 b.左、右运动 c.由远及近注视手指 2、头动，先慢后快，然后闭眼。 a.前屈、后伸 b.左右转头 3、耸肩与转肩 4、前屈拾物,站立,1、眼动，头动，肩动（同上） 2、睁眼与闭眼，从坐位到站位 3、手间传球（动作要在眼水平以上 4、膝以下手间传球 5、从坐位到站位，同时转身,活动（室内）,1、走过房间，睁眼与闭眼 2、上下坡，睁眼与闭眼 3、上下台阶，睁眼与闭眼
14、4、进行下蹲和牵张练习,高姿态稳定能力的训练,1 睁眼直立。 2 闭目直立。 3 双脚一前一后站成一条直线（睁眼）。 4 双脚一前一后站成一条直线（闭目）。 5 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（睁眼）。 6 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（闭目）。 7 双脚走直线（像在平衡木上行走），脚尖保持朝前，缓慢行走（睁眼），注意训练时可在墙边或有扶手的地方进行，防止跌倒。 8 同上（闭目）。 9 缓慢行走，同时头缓慢的交替向两侧转到尽可能达到的位置。然后逐渐加速到20次/分钟。 10 同上（闭目）。,注视练习,这项锻炼有助于在快而短暂的头动时稳定凝视。 （1） 坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm。 （2） 转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰。 （3） 逐渐增加转头的速度。 （4） 重复1520遍。每日重复23次。,预后,对有明显中枢神经系统异常或双侧内耳功能完全消失的患者效果较差。如果康复治疗是由经过专业训练的医师完成则有效率可达到80%-90%，但内耳波动性病变康复效果不佳，此时应结合药物治疗，这样可以促使中枢神经系统处于稳定状态。许多患者在治疗初期都是先进行药物治疗，然后再进行前庭康复。总的原则是前庭受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复的越快、越完全。,谢谢,
