1、11:08,1,第十章 颞下颌关节疾病,11:08,2,第一节: 颞下颌关节解剖,颞下颌关节是人体中唯一的联动关节,又称为颅颌关节.由五部分组成: 髁状突 颞骨关节面 关节盘 关节囊 关节韧带,11:08,3,第二节 颞下颌关节紊乱病(TMD) temporomandibular disorders,颞下颌关节紊乱综合症 (TMJDS),11:08,4,第二节 颞下颌关节紊乱病,概念:颞下颌关节紊乱病并非单指一个疾病,它是一类病因尚未完全清楚的而又有共同发病因素和临床主要症状的疾病的总称.,11:08,5,流行病学特点:,本病是口腔科常见病,人群发病率20%左右,多发于20-30岁青壮年,在未
2、就诊人群中男女差别不显著,在就诊人群中女性多于男性.本病的发展有一定的自限性和自愈性,一般不导致关节强直等恶性后果. 89年,有学者在大学生中进行流行病调查发现:有自觉症状者占14.1%,客观体征阳性者为75.78%.,11:08,6,: 病因,多因素疾病,1.精神因素:临床患者多有情绪紧张、焦急、易激动等症状.有学者曾经用心理学方法研究发现患者有个性及情绪方面的异常.2.咬合因素:牙齿排列紊乱、深覆颌、深覆盖、早接触、过度的磨损及磨耗、个别牙伸长等,可影响咬合与关节间的功能方面的协调一致.,11:08,7,颞下颌关节紊乱综合征,图注：54A正中咬时早接触的印记,11:08,8,颞下颌关节紊乱
3、综合征,图注：右智齿部牙尖早接触,11:08,9,图注：有明显的超覆盖（overbite 9mm），向前方滑动时干涉明显,颞下颌关节紊乱综合征,11:08,10,: 病因,3.免疫因素:关节软骨的某些成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都有抗原性,在关节软骨受损后,抗原暴露,可导致自身免疫反应,引起TMD.4.关节负荷过重:适度的负重是维持关节正常生理所需;过度的负重则可导致关节的退行性变甚至器质性破坏.常见原因有偏侧咀嚼、经常吃硬物,嚼口香糖等.,11:08,11,: 病因,5:关节解剖因素: 6:其他:不良姿势,长期固定姿势的伏案工作,长期大开口等.,11:08,12,: 病因 多因素重叠致病:,
4、11:08,13,病理:,11:08,14,主要临床表现,本类疾病发展一般有三个阶段:功能紊乱,结构紊乱,器质性破坏. 根据临床病变特点、部位及病理改变,临床将TMD分为四类:1.咀嚼肌紊乱病类:2:关节结构紊乱类:3:炎症类:4:骨关节病类:,11:08,15,主要临床表现,下颌运动异常:正常成人开口度为3.7-4.2cm,开口型为 .不偏斜，下颌下降自然而协调。 开口度异常：可过大或过小.患者的开口度减小时, 出现张口受限 开口型异常：a.偏一侧 b.S形c.绞锁,11:08,16,主要临床表现,关节区疼痛:一般无自发痛,多在张口或咀嚼时出现关节或关节周围肌群的疼痛.伴头痛.关节弹响或杂音
5、:a.弹响音 :卡 卡b.破碎音 :卡叭 卡叭 c.摩擦音 :连续的似揉玻璃纸样嚓嚓,11:08,17,检查:,1 疾病原因的检查 （1） 注意患者的精神心理状态；疼痛的发作与情绪抑郁、精神压力的关系。 （2） 询问患者有无单侧咀嚼和异常的咀嚼运动；近期有无外伤或张口过大、张口时间过长等 （3） 检查咬合关系:有无深覆、反、早接触和其他障碍等；是否因长期缺牙或不良修复体导致垂直距离的改变。,11:08,18,检查:,（4）X线摄片或断层摄片:可显示关节形态、间隙比例及髁状突的运动度，器质性破坏期可见髁状突或关节凹等骨质破坏或形态改变。关节造影或造影DSA检查可发现关节盘移位、穿孔、关节盘请附着
6、的改变以及软骨面的变化。 （5）磁共振检查:是清晰显示关节凹、半月盘和髁状突关系的无创的方法。（6）关节内窥镜检查:可发现关节腔内各种结构表面尤其是滑膜的早期改变。,11:08,19,检查:,下颌运动异常:关节区疼痛:关节弹响或杂音:,2 对主要症状的检查,11:08,20,诊断及依据:,1.颞下颌关节紊乱综合征诊断主要是以下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音为主要依据. 2.需要鉴别的疾病:肿瘤,颞下颌关节炎症(化脓性、类风湿性),颈椎病等.,11:08,21,治疗,自我疗法: 物理治疗: 1:理疗（红外线、超声波或钙离子导人等） 2:针灸、推拿、按摩. 药物治疗:1:中枢神经用药: 安定,抗焦虑
7、药物,VitB族2:解热镇痛药:3:硬化剂、局麻药、激素类局部封闭:4:中药热敷 :,11:08,22,治疗,咬合、正畸治疗:通过调、垫、正畸、义齿修复等改善咬合关系。 外科治疗 （1） 关节冲洗治疗 关节囊内冲洗及皮质酮类激素或透明质酸酶注入等。 （2） 关节镜外科治疗 如关节镜下后附着鱼肝油酸钠注射、盘修补、关节腔内粘连松解等。 （3） 开放性手术 如关节盘摘除、耳廓软骨瓣置换等。,11:08,23,预后及转归:,本病的发展有一定的自限性和自愈性,一般不导致关节强直等恶性后果.预防:从病因入手做出相应预防.,11:08,24,第三节: 颞下颌关节脱位,可分为急性前脱位、习惯性前脱位和陈旧性
8、脱位. 病因:1.解剖原因:咀嚼肌功能紊乱(如亢进),老人及儿童的关节结节高度不足,关节结节前斜面过陡等.2.外力因素:外伤,全麻插管时滥用暴力等.,11:08,25,颞下颌关节脱位 （习惯性脱位）,11:08,26,颞下颌关节脱位（习惯性脱位）,图注：脱位关节的侧方近距离摄影，开口及闭口时髁突未回到关节窝内,11:08,27,颞下颌关节脱位,图注：不能闭口，下颌呈弹簧样固定,11:08,28,急性前脱位,临床表现:可为一侧或双侧脱位.病人呈开口状,不能闭口,流涎,言语不清.前牙开颌,后牙早接触.下颌前伸,双颊变平.耳屏前、颞下颌关节窝处可扪及凹陷.X光:髁状突脱位于关节结节前上方,11:08
9、,29,颞下颌关节脱位,图注：下颌前突，耳屏前可触及凹陷感，颧弓下方隆起,11:08,30,急性前脱位,治疗:复位方法:口内复位:口外复位:(少用)复位后固定:常用颅颌交叉十字绷带固定2-3周(至少1周).,11:08,31,口内复位法要点:,1.若患者脱位时间较长,可先在关节区域予以热敷,或注射适量利多卡因及地塞米松,以减轻局部的水肿和肌肉痉挛. 2.患者端坐,医生站于正前方,患者下颌牙齿咬合平面应低于医生双臂自然下垂时肘关节水平. 3.双手拇指缠纱布,置于磨牙咬合面,尽量靠后,抵住下颌骨升支前缘.其余手指托于下颌骨下缘.,11:08,32,口内复位法要点:,4.拇指下压,同时其余手指上托,
10、目的:使髁状突绕过关节结节,回到关节窝. 5.在髁状突即将滑入关节窝的瞬间,迅速将拇指滑入口腔前庭,以避免咬伤. 5.复位后下颌固定2-3周. 6.复发性脱位,可在复位后1-2周后行局部硬化治疗或手术等进一步治疗. 7.脱位时间过久者,手法复位困难者可以全麻下复位.,11:08,33,口内复位法 医患体位,11:08,34,颞下颌关节急性前脱位 口内复位法,11:08,35,颞下颌关节急性前脱位 口内复位法,11:08,36,刘德华写真 之 颅颌交叉十字绷带,11:08,37,第四节: 颞下颌关节强直,概念:因器质性病变而导致长期张口困难或完全不能张口者,称为颞下颌关节强直. 流行病学: 病因
11、:炎症:周围组织的炎症扩散而来.关节损伤烧伤、火器伤等术后瘢痕鼻咽部肿瘤放疗后,颌面部软组织关泛纤维化. .,11:08,38,化脓性中耳炎与关节内强直,在解剖上,中耳与颞下颌关节紧密相邻,在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开,当患化脓性中耳炎时,脓液可以直接扩散到关节区域.,11:08,39,颞下颌关节强直（骨性）,图注：下颌发育不良，有小颌畸形，几乎不能开口，并伴有牙列不齐,11:08,40,颞下颌关节强直（骨性）,图注：头部X线片可见，颏部后退，下颌发育不良，有明显的下颌骨角前切迹,11:08,41,小下颌畸形,图注：下颌骨明显发育不良，呈典型的“鸟面”状,11:08,42,病理:,纤维性
12、强直,骨性强直,11:08,43,临床表现:1,分类:关节外强直,关节内强直. 关节外强直:由关节外的上下颌间皮肤、肌肉、黏膜等处的瘢痕粘连、挛缩而致.也称为颌间挛缩.临床表现:张口受限:可有一定的张口度.髁状突动度减弱或消失:颌面部瘢痕挛缩或组织缺损畸形.X光:,11:08,44,关节外强直X光特点:,1:髁状突、关节腔、关节窝影象清晰. 2:部分病例可见上颌骨与下颌骨升支间间隙变窄,密度升高.有些还可见大小不等的钙化灶,甚至上下颌骨间或下颌骨与颧骨间形成骨性粘连,称为骨性颌间挛缩.,11:08,45,临床表现:2,关节内强直:一侧或两侧关节内发生器质性病变,导致关节内出现骨性或纤维性粘连.
13、临床表现:开口困难:进行性开口困难.纤维性粘连时可稍有开口度. 面下部发育障碍:多出现在儿童患者,双侧强直者,呈典型的鸟嘴畸形;单侧者面部发育不对称,强直侧丰满,因该侧下颌骨发育不足,软组织拥挤而致.咬合关系紊乱或消失髁状突动度减弱.,11:08,46,关节内强直X光特点,可以有三种类型: 1.正常的关节解剖形态消失,关节间隙模糊,关节窝和髁状突骨密质有不规则破坏. 2.正常的关节解剖形态消失,髁状突和关节窝的骨质融合成致密的”骨球”. 3.正常的关节解剖形态消失,髁状突、关节窝、下颌升质、颧弓的骨质融合成”T”形.,11:08,47,治疗,手术治疗和术后的功能锻炼(开口训练).,11:08,48,简易开口器,11:08,49,颞下颌关节变形,图注：左侧磨牙区呈开状态,11:08,50,恶心猩猩,
