1、1,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,2,盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂 Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse,中国医学科学院 中国协和医科大学,北京协和医院,3,压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or
2、Dysfunction）。,4,盆底支持结构,盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织（Levator ani muscle and connective tissue）,5,盆 腔 韧 带 （Pelvic Ligament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvic fascia） 韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,6,图1.盆腔脏器和盆底结构,7,主韧带（Cardinal Lig., Mackenrodts lig.）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水
3、平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。 宫骶韧带（Uterosacral lig.），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。 圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。 膀胱支柱（Bladder pillar）与直肠支柱（Recta pillar），主要是器官间的附着作用。,8,图 2. 脏器两侧筋膜附着于提肛肌， 使盆腔呈分隔状态,9,盆底肌群 （Pelvic Floor Muscles）,耻尾肌 髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch） 坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levator
4、plate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,10,图 3. 盆底的肌肉,坐尾肌,髂尾肌,耻尾肌,肛提肌腱弓,11,盆腔出口的支持组织 （会阴肌群及括约肌）,会阴浅横肌会阴深横肌 尿道括约肌 内括约肌（膀胱颈）外括约肌 阴道括约肌（球海绵体肌）肛门括约肌内括约肌外括约肌,12,图4. 盆底浅层肌群,阴蒂头,尿道外口,球海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴浅横肌,骶结节韧带,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,外括约肌,肛 管,会阴深横肌,坐骨海绵体肌,阴道壁,小阴唇,坐骨结节,13,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（1）,慢纤维（Slow-twitch fibers，SF） 一般状
5、态和活动时的支持纤维 快纤维（Fast-twitch fibers，FF） 咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,慢颤搐纤维与快颤搐纤维,* SUI SF/FF比例失调FF L Zhu & JH Lang, 2002,14,内括约肌 尿道内口、膀胱颈 直肠环行线以上 外括约肌 尿道外口 无力维持自身控尿 肛门括约肌,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（2）,内括约肌与外括约肌,* 外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力 * SUI之肌肉纤维j结构紊乱，影响其舒缩功能L Zhu & JH Lang, 2002,15,SUI和POP的ER 支持结构为E 导致的退行性
6、病变 由于ER , 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳 ER（SUI） ER（POP），表明若POP者ER 更易发生SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（3）,肌肉、韧带与雌激素受体,L Zhu & JH Lang, 2003,16,阴道壁的神经损伤与SUI,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低,对照组阴道前后壁PGP9.5表达的差异较SUI组显著,SUI的神经损伤主要发生在前壁,SUI组阴道前壁PGP9.5表达与ALPP呈正相关,阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（4）,17,SUI 与 POP,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组
7、显著降低，而POP组与对照组则无显著差异,NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组则无相关性,POP和SUI在病因发生上存在差异,并非所有POP病人都发生SUI,吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（5）,18,尿失禁机制要素假设,19,尿失禁机制要素假设 （续）,20,解剖缺陷的 个水平 ( Site Specific Defects ),Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带） Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌） Level 3 会阴肌肉及软组织,3,21,图 5. 正常盆底支持层面,22,对韧带和肌肉 ( 3 pairs
8、of ligaments and muscles ),膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带 肛提肌群： 耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓,3,23,子宫是一只船 肛提肌作水面 韧带是固定的绳索,24,POP的 个带区 （3 zones of POP）,前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出 中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出 后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出,3,25,图6. 图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）,26,治疗的 种方法 ( Approaches to Management ),盆底功能训练（Pelvic floor muscle exercises, PFME，Kegel
9、s） 药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈） 手术治疗（百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）,3,27,手术治疗的 点基本要求 （Prerequisites for surgery）,解剖和功能的概念、理解 正确的检查和诊断 缺陷的状态和定位,3,28,手术治疗的 个基本原则 ( Principles of Surgery ),Retain or Repair解剖的维持或缺陷修补 Reconstruction 结构重建 Replacement 替代物（mesh）,3,29,手术治疗的 个平面 ( Levels of operative options ),加强子
10、宫骶骨韧带结构 加强直肠阴道筋膜及肌肉 修复会阴体,3,30,31,三个层面的修复,32,33,手术治疗的 个目的 ( Operative objectives ),解剖恢复 功能恢复 手术微创,3,34,手术治疗的 个途径 ( Operative Pathways ),开腹手术 腹腔镜手术 会阴阴道手术,3,35,传统的盆底结构修复手术（1）,前壁修补术（Kellys） 后壁修补术 Manchester手术 经阴道子宫切除术 阴道封闭术（Le Feorts）,常 用 的 方 法,36,传统的盆底结构修复手术（2）,“扭曲”或“损害”了解剖 用肌肉和筋膜充垫阴道中段； 阴式子宫切除使阴道丧失支
11、持韧带 未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出 明显地使阴道窄短（Registrars ring or consultans constriction）及影响功能 术后疼痛 易于复发,存 在 的 问 题,37,新概念、新手术、新方法（1）,宫颈楔形切除及修补 前部 IVS（Intravaginal Sling，经阴道吊带术） 后部 IVS Arcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）悬吊术,Level 1 Options,38,39,子宫颈楔形切除及修补,宫颈截除楔形切除阴道后穹窿修补宫骶韧带加强辅助Level 2 & Level 3 修补,40,后 路 IVS,目的是完成Le
12、vel 1和Level 2 支持 使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台 辅助 Level 3 修补,41,42,新概念、新技术、新方法（2）,自然“桥式”修补筋膜缺陷 Mesh的应用 Porcine dermis collagen extract,Level 2 Options,43,Lateral Bridge with Attachment,44,Total Vaginal Reconstruction,Posterior IVSAnterior IVSAnterior and posterior fascial repairsAnterior-lateral suspension
13、,45,问 题 与 未 来,直肠膨出，粪失禁 阴道中段的修补 吊带、Mesh的新发展，廉价 什么是最好的假设、理论与循证？ 医者（妇科、泌尿科、妇科泌尿学）的培训 患者的宣教,46,最好的选择是最初的选择，最初的选择是最好的选择。“The Best Choice is the First Choice, the First Choice is the Best Choice”,最好的结果在于最初正确的尝试！“The Best Result Occurs in the First Correct Attempt”,47,48,49,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾
14、小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待
15、其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需
16、注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,
