1、急性腹痛,定义,急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。1000例成人急诊中，急性腹痛44；流行病学调查，18-42成人曾经患过急性腹痛。20急性腹痛病人需手术治疗。,病例,病例,男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。查体：右上腹压痛阳性，Murphysign(+)辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等诊断（鉴别诊断）治疗：对症消炎、手术,发病机制,真性内脏痛 内脏痛 壁痛 躯体痛 牵涉痛牵涉性壁痛牵涉
2、性内脏痛,内脏痛,牵扯(张)剌激：平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁或脏器突然扩张、牵扯剌激内脏传入神经；早期缺血、或炎症剌激：强烈化学剌激：,内脏痛特点,隐痛、极力胀痛、绞痛定位含糊，由胚胎发生决定前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部 分） 下腹、腹股区,壁(腹膜)痛特点,病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。定位正确；位于剌激部表面皮肤区。 病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛,压痛； 刺激肌层：反跳痛、肌卫板状 腹,牵扯痛,牵扯痛： 又称放散痛或关连痛。 特点：1、远离病变部位；2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配；3
3、、常位于病变同侧。,牵扯性壁痛,腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛 胆囊、胆道 右肩胛区 阑尾炎后期 右下腹痛 心肌缺血 上腹、颈、上肢痛,牵扯性内脏痛,剌激内脏神经冲动。 阑尾炎早期渉及胃； 肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。 食管、胃十二指肠-剑突至脐部； 小肠-脐周围； 结肠-脐下正中； 结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。,急性腹痛病因学分类,腹腔内脏器疾病腹外脏器疾病全身性病变,腹外脏器病变,1、心：冠心病、心肌缺血2、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液4、腹壁：疝,全身性病变,1、中毒性2、神经源性,腹腔内脏器疾病,1、3G ： 即GI（ gas
4、trointestinal消化道）、GU（ genitourinary泌尿系）、GYN（ gynecology妇科）脏器：炎症、穿孔(破裂)、梗阻(套叠、扭转、绞窄)等; 2、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血 性结肠炎) 特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”。,急性腹痛病因学概貌,腹内 腹外 中毒及代谢性神经源性 消化系 泌尿系统 妇科 血管病 心肺 阑尾炎 结石 盆腔炎 腹部动脉瘤 腹壁疝 胆道疾病 急性尿瀦留 宫外孕 肠系膜缺血 其它 腹膜炎 精索睪丸疾病 缺血性结肠炎 溃疡病穿孔 肠梗阻 胰腺炎 憇室炎,10000例急性腹痛病因统计,最后诊断 最后诊断 内科急腹症 34
5、急性妇科病 4阑尾炎 28 输卵管炎 68 胆系病 10 卵巣囊肿 21 肠梗阻 4 宫外孕 6 胰腺炎 3 不全流产 5溃疡病穿孔 3肾绞痛 3癌 2憇室炎 2其它 6,急性腹痛病因年龄分布,50(N=2406) 50(N=6317)胆系疾病 21 6非特异性 16 40阑尾炎 15 32 肠梗阻 12 2 胰腺炎 7 2憇室炎 6 0.1癌 4 0.1疝 3 0.1血管病 2 0.1急性婦科病 0.1 4其它 13 13,急性腹痛病理类型,炎症性； 脏器破裂/或穿孔性； 梗阻（扭转）、或绞窄性： 血管性：动脉瘤、栓塞,炎症性急性腹痛特点,特点：持续性胀痛。 症状、体征：各具特点，轻重随病情
6、演变而异。如： 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定性压痛； 急性胆囊炎：右上腹胀痛及右肩胛区放散痛；Murphy征阳性； 急性胰腺炎：剧烈胀痛，腰背紧缩感。,脏器破裂/或穿孔性急性腹痛特点,特点：突发性、/急剧全腹部痛 急性胃十二指肠溃疡穿孔：急性 “刀割样”全腹痛、“板狀腹” ；7080伴腹腔游离气体。 实质脏器、血管瘤破裂：伴内出血，移动性浊音阳性，并不同程度休克。,脏器梗阻、或绞窄缺血性腹痛特点,陣发/持续性绞痛 胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈，辗转不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛，胆道虫蛔虫特点“钻顶样痛。 ” 。 梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发加重。,脏器绞窄缺血性腹痛特点,陣发/
7、持续性绞痛 肠道出血； 扭转引起突然、急剧、强烈绞痛； 局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症腹膜炎、中毒症状及休克。,急性腹痛的诊断,急性腹痛疾病诊断步骤: 病史；体检；实验室检查；影像学捡查综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。,急性腹痛的诊断,病史特点: 性别、年令：肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病 儿童多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔 青壮年多见；胆囊炎、胆石症 女性多见 起病诱因：突然改变饮食 急性肠套叠；暴饮暴食 急性胃扩张；油腻食物 胆绞痛；饮酒后 急性胰腺炎；冬、春季 溃疡穿孔,急性腹痛部位与疾病关系-腹部九分区法,腹痛部位 腹内病变 腹外病变右上腹 肝：脓肿或癌/血管
8、瘤破裂 胸膜炎、肋间神经痛、 急性心梗胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻； 急性心梗、脊髓空洞上中腹及脐部 急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、 急性心梗、脊髓空洞胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、左上腹 脾梗塞/破裂/扭转、脾曲肿瘤 左胸膜炎、肋间N痛、 急 性心梗腰腹部 肾结石/梗塞/破裂、输尿管结石右下腹 阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、输卵管炎、卵巢囊肿扭转/破裂弥漫或不定 腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、 铅中毒 、血卟啉病、缺血性结肠炎 过敏性紫 癜、腹部癫痫,腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛,胃、十二指肠 上腹部;肩 小肠 脐周围； 结肠 下腹； 直、乙状结肠
9、恥骨上区； 直肠 骶、肛周； 胆囊 右上腹部、右肩背 胰 中上腹，牵扯背； 老年症状体征不典型！,急性腹痛的诊断,体检 一般情况：急性病容，表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷 常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位-穿孔性腹膜炎；坐卧不安-绞痛；黄疸-肝胆病 生命体征：急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克 腹部检查：视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸？胃肠型？蠕动波？对称？触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、Murphy征？叩诊：肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音；肠嗚音？听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声/金属样肠鸣？ 直肠指证：盆直肠包块？触痛、肛指染血。
10、 腹腔穿刺：适用于不明原因积液,急性腹痛的诊断,实验室检查 血常规、 血电解质血气； 血淀粉酶； 血糖； 尿液，大便常规； 腹腔穿刺或灌洗液检查、 腹部影像学检查,个案诊断,抓住疾病特点急性腹痛诊断 急性胃炎、胃肠炎：腹痛、呕吐/腹泻。与外科急 腹症鉴别！ 急性化脓性梗阻性胆管炎：夏科氏三联症； 急性胆囊炎：四“F”征；寒战、发烧、恶心呕吐、右上腹疼、Murphy征、结石 急性胰腺炎：中上腹剧痛，左腰背放散，呕吐，上腹压痛、肌紧张、血淀粉酶500u 急性阑尾炎：转移性右下腹痛,个案诊断,胃肠急性穿孔诊断 特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。胃、十
11、二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。,个案诊断,腹腔脏器阻塞或扭转诊断急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。下列为绞窄表现：1、 持续绞痛阵发加重； 2、 伴休克表现； 3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高； 4、 胃肠减压、肛门血性排出物； 5、腹部不对称、 6、严重水电紊乱。,个案诊断,腹
12、腔脏器破裂出血诊断 急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少， 休克， 腹部移动性浊音、 B超腹腔积液， 腹腔穿刺抽出不疑血液。,个案诊断,腹腔脏器血管病变诊断 肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。 肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。,急性腹痛的治疗,根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。 非手术治疗：适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延
13、期手术处理者。方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂； 手术治疗：适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病变。需抗休克/或边抗休克、边手术处理，如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。,急性腹痛手术指征,溃疡病穿孔 绞窄性肠梗阻 急性阑尾炎 急性胆囊炎 肝胆管结石胆管炎 急性肠系膜缺血(肠系膜上动脉栓塞)。 肝、脾破裂，内出血、休克,1,腹痛的鉴别与病案分析,前言 腹痛是消化系统疾病最主要症状 腹痛的双重意义-积极的与消极的,1个思考病例,男 34岁 右上腹及右肩痛3个月 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼
14、痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。 体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。,腹痛的神经传导通路,腹痛的传导通路脊神经元中的A 、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行,2018/9/16,48,腹痛的类型及特点 一.内脏性腹痛C神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9； 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12； 始于左半结肠-
15、L 1, S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2可伴植物神经症状疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛不局限多系内科疾病无需手术治疗,二.躯体性疼痛分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌疼痛剧烈A、B神经纤维传导定位清楚体征明确多为急腹症，需手术治疗,三.牵扯性疼痛 来自C纤维的内脏痛与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛四.内脏-内脏反射各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,腹痛的病因 来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,腹痛鉴别的
16、一般程序一.病史：1.腹痛的规律与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）部位：反映病变部位/转移性痛性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）,程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外放射：胆囊-右肩胛下，胰腺-腰背，十二指肠-T11-12肾-下腹部，附件-会阴部缓解方式：高酸性疾病-抗酸药痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染,2.伴发症状 恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、伴全身不适-感染、中毒 排便：无排便、排气-肠梗阻；多日无排便-便秘；里急后重 、脓血便-结肠炎症；血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意- 盆腔刺激 发热：腹腔感染
17、或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足,二.体格检查（1）,一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等 腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾肺肝界，移动浊音，叩击痛肠鸣，血管杂音,体格检查（2）,直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛,三.辅助检查（1）,常规：血常规反映感染、脱水、贫血甚至某些恶性疾病尿反映泌尿系病变和肾机能、脱水、代谢性疾病粪便反映肠道病变，寄生虫,辅助检查（有针对性检查）,生化试验：有针对性的选择如：电解质、酸
18、硷平衡、肝肾功能、血糖、淀粉酶等 心电图：动态观察,辅助检查（有针对性检查）,放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管 内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结,诊 断 过 程,1.确定腹痛的来源-腹腔/腹外 2.确定病变来自哪个器官 3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔 4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术） 5.确定进一步检查的内容 6.确定诊断/观察、随访,各分区腹痛的常见疾病 右上腹,邻近脏器疾病和全身性疾病： 右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、
19、带状疱疹等,腹部脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道,急性腹痛诊断流程,腹 痛生命体征 全身状况 病史/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现 神经系统,慢性腹痛诊断流程,腹 痛绞痛 持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石,中上腹痛,腹部脏器疾病：胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎,邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病,左上腹痛,腹部脏器疾病：胰腺、脾脏、结肠疾病,邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、
20、肺炎、胸膜炎 全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病,右下腹痛,腹部脏器疾病：阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤,腹部外疾病：绞窄性、腹外疝全身性疾病：铅中毒、风湿病、Behcet病等,耻骨上区腹痛,女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎/结核等,男性：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎,左下腹痛,直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病 血吸虫病 肠易激综合征 直、乙结肠癌 放射性直肠炎 盆腔炎 极少数球部溃疡病,脐周疼痛,小肠结核 科罗恩病 肠道寄生虫 缺血性小肠炎 铅/铊中毒,1-27,71,全腹或不定部位腹痛,全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等,小 结,腹痛的双重意义：消极/积极 腹痛的三种类型及神经传导通路： 内脏性 / 躯体性 / 牵涉性 腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查 腹痛鉴别的一般性思路 局部脏器 邻近脏器 远隔/全身性疾病,
