1、你们在门诊什么症状就诊的病人最多？ 哪些症状的患者症状治疗效果不佳，反复就诊？,胸前区不适、胸闷、上腹不适、腹胀头晕、多处痛、大便次数多.,四川省人民医院全科医学中心 杨帆,功能性消化不良（Functional dyspepsia FD)）,A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症,B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2.
2、功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,D.功能性腹痛综合征 （1）,E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍,F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍,FGIDs 新分类 罗马III 成人 6类,4,罗马标准：FD诊疗进展的里程碑,功能性胃肠病罗马标准全球共识 编写组织：罗马基金会(委员会) 1994年：罗马标准 1996年：罗马标准 2006年：罗马标准 2011年：IBS和功能性消化不良亚洲共识 2015年：DDW,5,
3、消化不良：多种症状表现的症候群,消化不良(dyspepsia)：一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等1 流行病学数据：亚洲消化不良患病率为8% 23% 2 ，我国居民患病率为18.9%3,1、中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 我国消化不良的诊治流程和指南. 胃肠病学, 2000, 5 (3): 141-142. 2、 Ghoshal UC ,.et al Epidemiology of uninvestigated and functional dyspepsia in Asia: facts and fiction. J Neuro
4、gastroenterol Motil，2011，17( 3) : 235-244 3、陈旻湖，钟碧慧，李初俊，等 广东城镇居民消化不良的流行病学调查.中华内科杂志，1998，37( 5) : 312-314,6,消化不良（Dyspepsia）的分类,功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）:,器质性消化不良（Organic dyspepsia，OD）：,是指能发现解剖、代谢异常，有确切病因的一类消化不良,消化性溃疡 胃/十二指肠炎 胆道系统疾病 食管炎 肿瘤 药物等,在缺乏如何能解释症状的器质性、系统性或代谢性证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表现，包
5、括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和烧灼感。,8,功能性消化不良(Functional Dyspepsia , FD),消化不良的类型与构成比1,功能性消化不良(FD)2： 症状源于上腹部, 血生化和内镜等检查无异常发现, 其临床表现难以用器质性疾病解释 消化不良多数患者为FD 消化不良的研究和指南多倾向FD内容,1. Chin J Dig Dis 2005;6:62-67. 2. 柯美云，等.中国消化不良的诊治指南. 中华消化杂志.2007;27(12):832-4.,占普通内科门诊11.05%消化专科门诊的50%消化系统疾病的20-40%,9,FD 诊断标准,* 诊断前症状出现至少6 个月, 且近
6、3 个月符合以上诊断标准,Functional Gastroduodenal Disorders. In: Drossman DA, eds. In Rome : the functional gastrointestinal disorders. 2006. 419-86.,postprandial distress syndrome,epigastric pain syndrome,EPS/PDS发病情况,消化科门诊患者中PDS、EPS及两者重合患者的患病率,Tack J. Functional dyspepsia-symptoms, definitions and validity of
7、 the Rome III criteria. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2013 ;10(3):134-41.,11,病因及发病机制,胃酸分泌、胃十二指肠慢性炎症、胃动力障碍、内脏感觉异常、HP、精神社会心理因素等。迄今，发病机理尚未明了,12,胃酸分泌,部分FD患者出现溃疡样症状：如饥饿痛，进食后缓解，给予抗酸剂或抗分泌剂在短期内缓解，往往认为胃酸分泌增多可能是FD诱因。,酸相关症状与为内脏神经高敏感性相关。,但研究发现FD患者基础胃酸分泌在正常范围。故胃酸在FD发病中地位仍未明确。,大约有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎。 FD症状的
8、轻重并不与胃十二指肠炎病变平行。 不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身并不引起症状，引起症状者均合并溃疡、或系糜烂性球炎。 不少“慢性胃炎 十二指肠球炎”患者通过改善动力功能，症状可明显改善或消失。,胃、十二指肠炎症,故国内外学者：倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘膜炎症”包括在FD的范围内。,HP 感染,前瞻性研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，尚不能明确HP根除可使FD临床症状改善，仅是FD诸多因素之一。,美国胃肠学会评估FD治疗方案：根除HP具有费用-疗效比优势,国内共识：根除HP可使部分FD患者症状改善,2013年8月30日在线发表在J Clin Gastroenterol杂志上的一项荟
9、萃分析显示，根除幽门螺旋杆菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。,急性感染性胃肠炎,2013年5月28日在线发表于American Journal of Gastroenterology杂志上的一项最新的系统回顾和荟萃分析显示，急性感染性胃肠炎患者以后发生功能性消化不良的风险增加。,感染后消化不良的两个标志性特征是胃容受性受损和体重下降。在这些患者中，以往研究显示丁螺环酮（对胃容受性受损）和米氮平（对体重下降）治疗有效。,爱尔兰科克大学Eamonn Quigley博士“我认为，这些观察结果为功能紊乱的基础研究提供了最佳证据。胃肠炎可导致风险人群出现全消化道症状，医师应经常询问此类患者有
10、无胃肠炎既往史。”,胃 肠 动 力 障 碍,周期性运动障碍,协调运动障碍,核素法将胃分为近段、远段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD组，90分钟后远段食物低于FD组。,植物神经系统影响,精神、神经状态,FD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障碍可能是FD病理生理基础。,FD患者26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪。,接受焦虑、抑郁药物治疗后FD症状也好转。,胃肠动力的生物-心理-社会模式,精神因素,动力改变,感觉异常,一项基于人群的10年随访研究结果显示，焦虑，而非抑郁，能显著增加新发功能性消化不良的风险。这项瑞士研究发表在Gastroenterology杂志上,“总之，焦虑，而
11、非抑郁，先于新发的功能性消化不良发生，但不包括胃食管反流症状，通过一项为期10年的随访评估，提示了一个强烈关联性，”研究人员写道，“关于焦虑和功能性消化不良之间发生机制的进一步探索可能会产生新的干预方式来降低或消除症状。”,内脏感觉与胃肠激素,胃内恒压器气球试验,FD患者胃的感觉容积明显低于正常人,胃排空：胃动素、促胃液激素 抑制胃肠运动：生长激素、高血糖素、抑胃肽,FD 诊断标准,* 诊断前症状出现至少6 个月, 且近3 个月符合以上诊断标准,Functional Gastroduodenal Disorders. In: Drossman DA, eds. In Rome : the fu
12、nctional gastrointestinal disorders. 2006. 419-86.,全科诊断程序,全面的病史采集和查体:药物、肿瘤家族史、情绪因素,45岁，近期出现消化不良症状：消瘦、贫血、黑便、呕血、吞咽困难、腹部肿块；且症状进行加重。,进一步检查器质性疾病,报警症状，50岁,+,-,商量检查安排经验性治疗,进餐消化不良症状,推断病理生理基础,胃酸相关消化不良症状,首选促动力剂或合用抑酸剂,可选抑酸剂或合用促动力剂,+,原发病治疗,-,抗HP治疗向患者交代疗效不肯定,2-4周用药评估,无好转,心身疾病评估,生活指导,核素、X线、超声、胃电图、测压、胃镜,鉴别：GERD IB
13、S,药 物,多巴胺：对胃肠基层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用，胃 体平滑肌松弛，幽门肌收缩,5-HT: 5-HT4受体激动剂促进乙酰胆碱释放，胃肠道平滑肌蠕动收缩。,胃复安：中枢和外周多巴胺受体拮抗剂， 5-HT4受体激动剂,多潘立酮：外周D2受体竞争性拮抗剂,莫沙必利、替加色罗,5-HT3拮抗剂，抑制内脏敏感性,格拉司琼,阿片肽受体激动剂：激动外周Kappa受体，抑制内脏神经反射，调节 消化道内脏感觉：曲美布丁,抗焦虑、抗抑郁药物,抑酸、胃粘膜保护剂,胃动素受体MOT，乙酰胆碱增加：红霉素（促动力药物不耐受、无效试用）,伊托必利: D2受体竞争性拮抗剂,抑制胆碱酯酶,24,预后良好 病程
14、长，反复发作，精神紧张，影响生活质量,预 后,整体而言，整个功能性胃肠病人群里，只有一个症状的人群不超过10%，大部分人人群都有几个症状，5个症状的人群基本上达到30%50%以上。,A.功能性食管病（4） A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症,B. 功能性胃十二指肠病 （8） B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛 B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性 B4. 成人反刍综合征,C. 功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5.
15、非特异性功能性肠病,D.功能性腹痛综合征 （1）,E. 胆囊和SO功能障碍（3） E1. 胆囊功能障碍 E2. 胆道SO功能障碍 E3. 胰管SO功能障碍,F. 功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 功能性排便障碍,FGIDs 新分类 罗马III 成人 6类,发表在胃肠肝病学杂志（J Gastroenterol Hepatol）上的IBS和功能性消化不良亚洲共识指出，罗马诊断标准在亚洲应用遇到重重困难，主要表现在： 亚洲患者烧心症状少见； 对于功能性消化不良，存在过度诊断； 对于IBS，诊断率过低； 易漏诊便秘。,一位35岁女性因反复上腹部烧灼感
16、3个月就诊，其症状在夜间更为明显，与活动无关。不适症状的发作愈发频繁，且对非处方药物的反应不佳。,需要考虑以下方面病史和检查中的危险信号，并应当记录在案妊娠的可能性，会影响症状和治疗病史：明确的恶性贫血，Barretts 食管炎，肠上皮不典型增生，以及消化性溃疡手术史，这些情况均可增加恶性病变的风险，从而降低参考阈值家族史：尤其是上消化道肿瘤的家族史近期或目前用药情况：包括非处方药和处方药。通常有提示意义的药品包括非甾体类抗炎药、钙离子通道拮抗剂、硝酸酯类、茶碱类、二磷酸盐、类固醇等社会史：近期的应激性生活事件或工作，焦虑可加重消化不良生活方式，包括吸烟、饮食习惯、体重以及酒精和咖啡因摄入量等
17、,危险信号消化道出血的表现（排便习惯或大便颜色改变、贫血）不明原因的体重下降反复呕吐吞咽困难腹部肿块,需要采取的措施：在建立初步诊断之后对诊断的疑虑以及希望借助内镜检查的想法与患者进行讨论，解释消化不良的常见性以及对常规治疗的良好反应在合适的情况下，停止或减量使用可能会加重症状的药物提供生活方式的建议，包括戒烟、减肥、减少酒精和咖啡因的摄入、规律运动等。虽然缺乏关于改变生活习惯对消化 目前的共识认为患者应当避免已知的可以加重症状的行为。进行药物治疗：选择检测和治疗幽门螺杆菌，或者足量的质子泵抑制剂抑酸治疗4周。目前还没有足够的证据表明哪一个选择更好，但如果其中一种治疗方法失败，则应当尝试另外一
18、种方法。 4周后复诊，如果症状仍存在应重复检测。如果幽门螺杆菌仍存在，需选用替代根除方案。 如果选择足量的质子泵抑制剂进行抑酸治疗，4周后复诊，根据治疗效果停用质子泵抑制剂或减量至可以控制症状的最低剂量维持。如果症状仅得到部分控制，可在进一步检查和治疗前尝试再予4周的治疗。 质子泵抑制剂应控制在以最低的剂量并在尽量短的时间内使用。,何时转诊对于没有危险信号的55岁以下的消化不良患者，不必要进行常规的内镜检查，这种情况下患有上消化道肿瘤的几率仅为百万分之一。但如果患者出现以下情况则应考虑进一步检查：在病史或检查中发现危险信号者50岁以上，新发持续的消化不良症状，在调整生活方式、 用药习惯以及4周
19、的规范治疗之后仍无改善者50岁以下，足量的质子泵抑制剂治疗、幽门螺杆菌根除治 疗以及生活方式的调整等均无法改善消化不良症状，与初 步诊断不相符者。,首先，在接诊这类患者的过程中，通过他们对消化症状的描述，往往能发现一些线索。 患者会对消化道本身症状的描述特别生动，我吃一个小包子后会觉得胃胀，这种胀“就好像一个小皮球在胃里似的”、“跟怀孕差不多”,其次，医生在问诊的时候要注意观察患者的表情和举动。 患者看上去情绪很低落，对医生问诊的简单问题都不知道如何回答，但会冒出来一句“活着太遭罪了”。 还有一类患者，他们会问医生“既然我的胃没有问题，但为什么会疼呢？”，但你会发现你对这个问题的回答还没有解答
20、完，他又开始提第二个问题、第三个问题他们说话的语速非常快，看上去也没有用心听医生的解答，实际上这是焦虑的表现。,怎么发现情绪障碍,第三，在前面问诊的过程中，医生要想一想，这位功能性胃肠病患者他的症状为什么那么严重？为什么之前医生给他很好的治疗都不奏效？患者要用他的消化道症状表述一个什么样的意思？换句话说，这位患者来看消化病，前面已经做过很多检查，已经用过很多药物，那么他这次来看病的目的是什么？如果他有明显的家庭不和睦事件，很可能他在用胃肠道症状来表述他对目前紧张的家庭关系的担心，或者通过他的病来达到缓解家庭现状的目的。这样的话，我们就能很好理解，接下来就可以比较好来帮他来解决消化道症状。 通常，当医生提及情绪问题时，很多患者会说，“我们单位数我最开明了”、“我们家里数我付出最多了”、“我没有焦虑”，“我绝对不可能有抑郁”等等。但是，当医生进一步提问他：“您有没有什么不顺心的事？”、“有没有谁总是惹您生气？”之类的问题时，患者往往会打开话匣子，叙述很多事情，家里、单位、同事有很多让他不满意的地方，他们习惯把这些问题归咎于他人，这些提示患者可能存在心理问题。要尽量通过向陪诊的家属了解患者的情绪心理情况和家属对此的看法，这需要医生根据患者的具体情况策略地掌控，比较敏感的患者会很忌讳这一点，我有时候会利用患者离开诊室去测量体重的空隙时间采集这方面的病史。,Thank you!,
