1、,前臂缺血性肌挛缩的诊断与治疗,陈 治 山西医科大学第二医院,我们明确指出：缺血性肌挛缩的发生是医生的耻辱，不是医生的无知，就是医生的无德-顾玉东中华手外科杂志 2007年 6月第 23卷第 3期,前 言,Introduction,研究背景,1869-1881年，Volkmann首先报道1928年 Robert Jones：Volkmann挛缩可以是内在压力升高的结果，也可以由外部压力升高引起，或二者兼而有之。,Volkmann R (1881) Die ischaemischen muskellahmungen und kontracturen. Zentralbl Chir 8:80180
2、3,前 言,Introduction,研究背景,缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理，晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。任何原因造成前臂筋膜间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍，血容量减少，均可导致肌肉缺血、变性、坏死、形成瘢痕挛缩。,Volkmann R (1881) Die ischaemischen muskellahmungen und kontracturen. Zentralbl Chir 8:801803,前 言,Introduction,研究背景,筋膜间室内压力升高，毛细血管灌注减少，不能满足组织生存需要。当组织间压力超过小静脉和毛细血管内压力时，
3、血管壁塌陷，引起局部血流受阻；局部组织缺血 导致水肿，反过来又增加了筋膜间室压力。,前 言,Introduction,研究背景,已知许多损伤可导致筋膜间室综合征，包括：挤压伤、长时间外部压迫、内出血，尤其是血友病人受伤后、骨折、过度体育锻炼、烧伤、蛇咬伤、动脉内注射药物或硬化剂，用高渗盐水稀释麻醉药做局部麻醉。,当前臂或肘部尤其是肱骨髁上发生挤压伤或骨折时，应该考虑到发生筋膜间室综合征的可能。,前 言,Introduction,筋膜间室综合征诊断,对于缺血的早期诊断很重要，因为缺血后很快即可发生组织的不可逆损害。Matsen等认为肌肉在缺血后 2 - 4 小时即出现功能损害，缺血4 12 小时
4、则为不可逆损害；神经组织在 缺血后30分钟即表现功能异常，缺血12 24小时 则完全丧失功能,筋膜间室综合征诊断,共识：早期识别引起前臂缺血性肌挛缩的筋膜室间隔综合征发 生 ，强调 5“P”的 作用 ，即剧痛 (pain)、 脉搏消失 (pulselessness)、苍白 (pallor)、麻痹 (paralysis)和感觉异常(paresthesia)的出现 ，作为诊断依据与手术治疗的指 征。顾玉东院士等指出：与伤情不符的在被动拉伸或挤压筋膜室内的肌肉时所引起的疼痛一旦出现则应高度怀疑骨筋膜室综合征的发生。两点辨别试验可用来帮助判断神经缺血情况。 Gelbernan等曾报道九例压力超过30m
5、mHg的筋膜间室综合征，这九位清醒病人中有四例病人正中神经的两点辨别距离超过1cm。,筋膜间室综合征治疗,治疗学研究：Sheridan和 Matsen报道，在 筋膜间室综合征发生后12小时内行筋膜切开减压术，68% 病人的肢体功能恢复正常；而如果把手术推迟至12小时后或更长，只有8% 病人的肢体功能恢复正常 。,手术指征：Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术： 1.血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8 小时的病人； 2. 筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人； 3.筋膜间室内压力高于20mmH
6、g 的低血压病人。 顾玉东院士认为：有条件可测压证实 ，无条件宁愿早期切开减压 ，最 多增加前臂部的线状瘢痕 ，但可避免发生手功能严重残疾的悲剧 。,前臂筋膜切开减压术,1.分开变性的肌纤维束，清除血肿。怀疑有肱动脉损伤时，显露并探查有无活动性出血。如果血流不畅，打开血管外膜，观察膜下有无血凝块、痉挛或内膜撕裂。必要时切除血管外膜并行血管吻合或动脉移植,通常掌侧筋膜切开后即可使背侧肌肉进行充分减压，若对此心存疑虑，则可切开背侧筋膜减压。,2. 用张开的剪刀向前推行全长打开筋膜，使掌侧浅层筋膜间室减压。找到尺侧腕屈肌 并连同其深层的尺侧神经、血管束拉向尺侧。将指 浅屈肌及正中神经拉向桡侧以显露深
7、层筋膜间室内的指深屈肌。检查其浅层的筋膜是否紧张并纵行切开。如果肌肉呈灰色或黑色，其预后不良，但可能仍有活力并重建循环。,3. 向远侧分离，沿掌长肌腱和正中神经的尺侧缘切开腕横韧带。对于正中神经麻痹 或感觉异常的病例，探查整个受伤区域内的正中神经全长，以确定是否有神经断裂、挫伤或旋前圆肌下被肱骨头和尺骨嵌压。如是这样，则部分切断旋前圆肌即可,4.对于肱骨髁上骨折者，复位骨折后克氏针固定、止血。不马上缝合切口，留待二期处理。在前臂远端如果正中神经暴露在外，可松松地缝合，以桡侧为基底的皮瓣覆盖之。,5.顾玉东：肘部损伤后均有并发前臂缺血性肌挛缩的可能，肘关节的位置，不应超过90度，这样 有利于血循
8、环的改善，这是一条治疗肘部损伤 的基本原则。,筋膜间室综合征,术后处理：术后抬高患肢，、一般五天后缝合皮肤切口，如果不能直接缝合则用中厚皮片移植覆盖创面。去除夹板需待拆除缝线后或根据骨折情况决定,前臂Volkmann挛缩,一般情况下，前臂中1/3处的指深屈肌最先受累。 Volkmann挛缩典型的临床表现有肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收，掌指关节伸直和指间关节屈曲。,分型： 多采用津下临床分型。 (1)轻型：病变局限于部分深屈肌肉； (2)中型：深层屈肌完全变性并且累及部分浅屈肌； (3)重型：深层浅层屈肌均完全变性，并累及部分伸肌。,轻度缺血性肌挛缩也称局部性 Volkmann挛缩
9、 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩，一般累及2 3 个手指。皮肤感觉一般只有轻微的变化或无异常感觉，一般不发生手内肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗法有助于防止腕关节挛缩、功能锻炼及肌肉的主动舒缩。,三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术，但对于多个肌肉同时受累的病例，肌肉起点下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其他一些治疗方法。若旋前圆肌受累，可予以切除。,中度缺血性肌挛缩 不仅累及屈指长肌群，可波及拇长屈肌甚至腕屈肌，还会发生正中、尺神经的感觉变化及手内肌减弱畸形。 在治疗上需行肌肉起点下移术，在不伤及神经 分支的情况下行正中神经及尺神经松解术，并全部切除纤维化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全
10、丧失，需要用肱桡肌和桡侧腕长伸肌移位到掌侧重建屈肌功能，而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。,重度缺血性肌挛缩则同时累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除所有坏死的肌肉，彻底松解正中神经、尺神经以恢复感觉功能，并力争最大限度地恢复手内肌功能,Tsuge认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行上述治疗，最迟不超过一年。重建肢体功能的肌腱移位术是二期手术，常用的方式肱桡肌移位修复拇长屈肌，桡侧腕长伸肌移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功能的肌肉，可以考虑用带神经支配的、游离的股薄肌移位来代替。,如何预 防缺 血性 肌挛 缩 的
11、发 生,顾玉东院士：该把研究的重点转移到预防发生上来 。从事手外科46年，每年诊治前臂缺血性肌挛缩不少于10例，总共应有 450例以上。虽然从60年代初期应用肌腱移位，到80年代后应用显微 外科进行游离肌肉移植，除了少 数局限型缺血性肌挛缩的治疗效果 较好外，尚未见到一例真正有效的治疗结果。,顾玉东， 中华手外科杂志 2OO7年 6月第 23卷第 3期,如何预 防缺 血性 肌挛 缩 的发 生,以肱骨髁上骨折为例1树立预防前臂缺血性肌挛缩发生是肱骨髁上骨折治疗的第一要务的观点。肱骨髁上骨折的其他并发症，如骨折不愈合、骨折畸形愈合及神经损伤，一旦发生都有较好的治疗方法及治疗效果，唯独缺血性肌挛缩至
12、今治疗方法虽多，治疗效果均不佳，一旦发生便是终生残疾。发生前臂缺血性肌挛缩是治疗医生的耻辱，是治疗单位水平低下的表现。,顾玉东， 中华手外科杂志 2OO7年 6月第 23卷第 3期,如何预 防缺 血性 肌挛 缩 的发 生,以肱骨髁上骨折为例2抛弃5“P”的陈旧概念。引起缺血性肌挛缩的筋膜室间隔综合征早期表现中应以异常剧烈疼痛及手指被动牵拉痛为主要特征，一旦出现，应考虑缺血性肌挛缩的发生。,顾玉东， 中华手外科杂志 2OO7年 6月第 23卷第 3期,如何预 防缺 血性 肌挛 缩 的发 生,以肱骨髁上骨折为例3探讨伸直移位型肱骨髁上骨折的合理治疗方法。天津医院小儿骨科提出闭合复位经皮克氏针固定，
13、屈肘 60一90石膏托固定3周，是比较有效的方法，值得推荐。肘部损伤后均有并发前臂缺血性肌挛缩的可能，肘关节的位置，不应超过 90，这样有利于血循环的改善，这是一条治疗肘部损伤的基本原则。,顾玉东， 中华手外科杂志 2OO7年 6月第 23卷第 3期,如何预 防缺 血性 肌挛 缩 的发 生,以肱骨髁上骨折为例4提倡伸直移位型肱骨髁上骨折治疗后，应留院观察 4872h。因为在这个时间段里是创伤肿胀期，最易诱发前臂筋膜室间隔压力增高，导致后期发生前臂缺血性 肌挛缩。有条件可住院进行连续测压监护，或住院重点观察手指牵拉痛的进展状况。,筋膜间室综合征诊断,不让一个肱骨髁上骨折的孩子 ，因为我们的过失而造成终生残 疾 。 -顾玉东,感谢您的聆听！,
