1、前 庭 康 复 基 础,解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心 吴子明,前庭疾病的治疗原则,疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗,1945年 Terrance Cawthorne最早倡导应用锻 炼的方法治疗前庭疾病。Cawthorne- Cooksey练习方案1972年 McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次 提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕20世纪7080年代 前庭代偿理论拓展，并重新 引起人们对前庭锻炼观念的认识,前庭康复的历史回顾,1974年 Hecker,Haug和
2、Herdon作者报告了 Cawthorne-Cooksey练习的疗效1980年 Norre和Deweert根据前庭习服的理论，提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划1984年 Magaret Dix积极倡导前庭康复的观念，在80年代有很多著述 1994年 第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】 2000年 【前庭康复】第二版 2004年 【前庭康复】第二版中文版,前庭和平衡康复的原理,前庭代偿 稳定病变或渐进性损害，前庭症状不明显前庭代偿是前庭康复计划和练习的基础,前庭代偿生理对旋转的反应,正常人向左旋转的前庭兴奋性变化,前庭代偿生理对旋转的反应,反应正常 (双侧迷路正常)逆时针旋转 (头左转)旋转
3、前，左右侧紧张性神经元发放相等神经元发放不对称，左侧 右侧产生左向眼震 (快相与头动的方向相同),前庭代偿生理 一侧病变即刻反应,前庭神经元发放的持续不对称激发前庭代偿-右侧病变,前庭代偿生理一侧病变即刻反应,突发右侧前庭病变病变后的不对称性与逆时针旋转相似出现左向眼震和眩晕眼震的慢相速度与反向的头速相等,前庭代偿生理病变几天后的反应,第一步：健侧正常迷路的钳制作用,前庭代偿生理病变几天后的反应,持续不对称激活代偿机制来自健侧迷路的钳制作用，降低不对称性眼震和眩晕同时减轻,前庭代偿生理病变一周的反应,第二步：患侧前庭核神经元活动出现，钳制作用降低,前庭代偿生理病变一周的反应,患侧前庭和神经元活
4、动出现这种神经元活动来源于中枢而非迷路 钳制作用同时降低眩晕和眼震的强度进一步下降,前庭代偿生理病变几周后的反应,第三步：患侧神经元活动完全恢复，钳制作用消失 (眩晕和眼震消失),前庭代偿生理病变几周后的反应,患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平 不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失头静止时眩晕与眼震消失 这一过程称为静态代偿,前庭代偿生理静态代偿,动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激 人类静态代偿通常是自发性的稳定病变静态代偿非常有效,前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应,第四步：前庭通路的重调 (动态代偿),逆时针旋转又产生神经元反应的不对称不对称的程度较病变前减轻 前庭通路须重调，使头动时产生
5、适当的代偿性 眼动，这一过程称为动态代偿,前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应,需要前庭康复的原因,代偿不完全 采用不当的适应性策略失代偿,外周前庭病变的静态代偿,急性前庭病变 前庭核紧张性静息电位的失衡前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在,外周前庭病变的动态代偿,脑干和小脑通路的再组织 较静态代偿缓慢，对头动时眼动和姿势控制程序重调 前庭动态代偿过程较为活跃的3个方面：适应习服感觉替代,适 应,通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变VOR 反射的增益，减少视觉-前庭冲突凝视稳定性反应 行为改变和前庭反应替代 颈-眼反射传入 扫视的改善 平稳跟踪的改善感觉传入的替代
6、与减少头动,习 服,运动学习过程，将前庭信号视为异常习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广 到另一种头动,颈眼反射传入( COR),COR对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应前庭功能正常者，COR对于凝视稳定不重要。 COR在很低的频率起作用（ 0.4Hz可忽略）。 COR对姿势稳定性起一定的作用 一侧前庭功能丧失时，COR的作用可忽略 两侧前庭功能丧失者，头低速运动时COR对 眼-头运动的协调有些许作用,扫视的改善,扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视练习可改善扫视效率。降低潜伏期，增加准确性前庭功能丧失的患者动头产生自主扫视，用以代偿VOR的不足反复
7、练习和反馈，患者逐渐能够预见对头动反应必要的扫视。前庭功能丧失的患者扫视都可改善,平稳跟踪的改善,物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视 觉稳定 受小脑调节，在头静止时可独自发挥作用，或者 可以与前庭眼反射交互作用，帮助运动时维持凝 视稳定 平稳跟踪能力在1Hz左右都将失去作用,感觉替代与减少头动,双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉。步行时，患者可能通过视觉锁定视靶，提供关于相对运动的信息患者逐渐学会平均分配对视觉和本体觉的依赖 头静止，无症状；患者采用避免快速头动的策 略去避免视网膜滑动。这种策略限制前庭代偿,前庭康复治疗技术和目标,前庭康复训练计划有 2 个目标： (1) 促进中枢的前
8、庭代偿过程，减轻静态和动态 症状并改善前庭-眼反射功能 (2) 改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用 很多技术达到这一目标,（1） 适应性练习：改善前庭-眼反射增益 （2） 习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应（3） 替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 （4） 平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能 （5） 步态练习：改善行走能力 （6） 维持性锻炼,前庭康复技术,平衡三联,前庭康复训练计划习服治疗,目标：重复刺激减轻运动引出的症状训练的设计：可选择 激发症状的运动患者运动的强度要达到引出轻-中度症状重复23次46周无进展后，该项运动习服停止,前庭康复训
9、练计划适应性训练,前庭刺激练习（x1 viewing 和 x2 viewing ）训练的设计：坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰逐渐增加转头的速度重复1520次。每日重复23次。,前庭康复训练计划平衡与步态训练,目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略训练的设计：找出姿势不稳的练习方法每天重复3次逐渐增加难度静态练习动态练习练习应用踝关节、髋关节和侧步策略,前庭康复训练计划感觉替代训练,目标：增加COR 和其他视觉机制维持凝视稳定训练的设计：1. 颈部刺激练习（同x1 viewing ）2. 视觉刺激练习眼动或头动跟随视靶想象视靶,前庭康复训练计划一般性
10、训练,目标：改善身体一般状况，耐力和健康训练的设计:一般性训练：步行、牵张练习、举重每天重复2次,前庭康复一侧病变未代偿,病变的种类：前庭神经炎迷路炎术后（梅尼埃病、听神经瘤）创伤性脑损伤后梅尼埃病（发作不频繁）,一侧病变未代偿的前庭康复治疗,适应性练习维持凝视稳定x1 viewing 和 x2 viewing练习平衡和步态练习习服降低运动敏感,前庭康复双侧前庭病变,不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能完全丧失，利用替代机制平衡与步态练习患者教育完全康复不可能,前庭代偿的评价,临床病史的意义稳定病变不稳定病变 前庭功能检查的作用 定侧确定代偿状态动态平衡功能检查,前庭康复患者选择标准,前庭康复作为主要的治疗前庭康复作为尝试性治疗 前庭康复可能无效的患者,前庭康复的预后因素,病变的稳定性病变的种类有无共患病患者的康复的主观意愿年龄,前庭康复计划,开始的评价（病史/体检/功能） 确立康复的诊断（不同于疾病诊断） 制定前庭康复锻炼策略 评价疗效,病 例 讨 论,例 1 40岁女性患者，突发眩晕一周就诊。就诊时 已无眩晕，主要为平衡障碍，运动时视力下降。过去史：腰椎间盘突出、Bell面瘫、焦虑症 检 查：无自发性眼震、行走缓慢需要扶持墙壁。,谢谢,
