1、创伤概论 （trauma）,戴文超 山西职工医学院 外科教研室,创伤（trauma）概论,一、定义：指人体受到机械性致伤因子的作用所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和生理功能障碍。,创伤（trauma）概论,二、分类 （一）按致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤。 （二）按受伤部位：诊治时还需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。,创伤（trauma）概论,（三）按伤后皮肤是否完整： 1、闭合性损伤：挫伤、扭伤、挤压伤等 2、开放性损伤：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 （四）按伤情轻重：一般分
2、为轻、中、重伤。 轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；,创伤（trauma）概论,中等伤：广泛软组织伤，上下肢开放骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞及一般腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术但无生命危险； 重伤：指危及生命，或治愈后有严重残疾者。,创伤（trauma）概论,多发性损伤：同一致伤因子作用于机体，造成两处或两处以上解剖部位或脏器创伤，且至少有一处是危及生命的。 复合伤：两种或两种以上致伤因子引起的损伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子引起的损伤。,创伤（trauma）概论,严重创伤病人的死亡三个高峰期： 出现在伤后
3、几秒或几分钟内，称为立即死亡。约占50。 伤后23小时，称为早期死亡。占30。黄金时刻，是临床抢救的重点时刻。 伤后数周后，占20，死因一般为严重感染、MODS。,创伤(trauma)概论,三、创伤病理： 伤后局部和全身的反应是机体稳定自身内环境的需要，但较重的创伤引起的急剧反应常可能损害机体自身，需要在治疗时加以调整。 （一）、局部创伤性炎症： 1、炎症反应是由于损伤组织产物或加以细菌毒素激起有关介质和细胞因子释放。,创伤(trauma)概论,2、它为何有利于创伤修复： 纤维蛋白充填裂隙； 中性粒细胞对抗细菌； 单核细胞变巨噬细胞有清除颗粒，加强免疫监视等作用； 3、反应抑制或过强均不利于人
4、体； 4、正常伤后炎症可在35日趋向消退。,创伤(trauma)概论,（二）：创伤全身反应： 较重创伤-刺激机体出现应激效应+炎症介质和细胞因子释放所致：表现有： 1：体温反应：为一部分炎症介质（如TNF、IL1、IL6等）作用于体温中枢所致。 2、神经内分泌系统改变：疼痛、紧张、失血、失液，导致：,创伤（trauma）概论,下丘脑-垂体轴兴奋：ACTH、ADH、GH； 交感神经-肾上腺髓质轴兴奋：儿茶酚胺-胰高糖素； 血容量锐减：肾素-血管加压素-醛固酮分泌；,创伤(trauma)概论,3、代谢变化： 机体基础代谢率增高静息能量耗求增加-糖、蛋白和脂肪分解加速，糖异生增加。高血糖、高乳酸血症
5、、游离脂肪酸、酮体增加代谢性酸中毒； 尿素氮排出增多，出现负氮平衡。（导致细胞群减缩，体重减低，肌无力，治疗时需营养支持）。 水电解质代谢紊乱，水钠潴留，钙磷代谢异常等。,创伤(trauma)概论,4、免疫功能变化： 主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。 应激性内源性皮质激素可降低中性粒细胞、巨噬细胞吞噬和杀菌功能；,创伤(trauma)概论, 、儿茶酚胺可影响淋巴细胞数量减少， 并以T淋巴细胞减少为主， T细胞在功能上也出现细胞素杀伤活性下降、干扰素生成减少及增殖能力降低等； 、体液免疫方面： 出现免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最明显； 补体系统消耗，抗感染免疫能力减低；,创伤
6、(trauma)概论,机体的免疫抑制反应，导致B淋巴细胞功能降低，抗体生成减少及吞噬细胞杀菌功能减弱，增加了机体对感染的易感性； 创伤后免疫功能紊乱的机制： 一般认为与免疫抑制因子、免疫抑制细胞和神经内分泌免疫功能网络紊乱有关；,创伤(trauma)概论,伤处可有抑制免疫的前列腺素E2等免疫抑制因子产生，致机体免疫功能低下，增加了感染的发生率。 免疫抑制细胞主要是TS细胞等绝对或相对增多； 神经内分泌免疫功能网络主要是通过释放大量糖皮质激素和神经内啡肽而抑制免疫活化细胞。,创伤(trauma)概论,（三）组织修复和创伤愈合： 基本方式是增生的细胞和细胞间质充填连接或代替缺损组织。 1、组织修复
7、基本过程：分三个阶段： 局部炎症反应阶段（纤维蛋白充填） 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 组织塑型阶段,创伤(trauma)概论,、局部炎症反应阶段（纤维蛋白充填） 、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：伤后6H伤口出现成纤维细胞,2448H血管内皮细胞增殖,分别合成、分泌组织基质（胶原）和形成毛细血管,共同构成肉芽组织。 、组织塑型：胶原纤维交联增加、强度增加，多余的降解；过丰富的血管网消退、伤口粘蛋白及水分减少。,创伤(trauma)概论,骨折愈合是机体最完善的组织愈合之一； 神经组织修复则非常复杂：脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生，多由胶质细胞及其纤维填补，形成胶质瘢痕；神经纤维损伤或断裂后
8、，则可再生（近端发生轴突反应，远端华勒氏变性;) 神经纤维再生时，穿过伤口时的生长速度为0.25mmd，到达远端后可达23mmd。 断段有缺损等阻隔时，近端形成假性神经瘤，远端形成胶质神经瘤。,创伤(trauma)概论,2、创伤愈合的类型：基本二类： 一期愈合（原发愈合）：组织修复以本来细胞为主,如皮肤、黏膜、骨骼、血管内皮等，修复处仅含少量纤维组织。 二期愈合（瘢痕愈合）：组织修复以纤维组织为主,愈后功能不良,瘢痕挛缩或增生。,创伤(trauma)概论,3：影响创伤愈合的因素： 局部因素： 感染（最常见）：损害细胞与基质； 异物/失活组织：阻隔正常连接； 血运：包括全身、局部因素； 制动不够
9、：导致继续损伤；,创伤(trauma)概论,全身因素： 营养不良 免疫机能低下 药物抑制,创伤(trauma)概论,（四）：创伤的并发症： 最常见的是感染： 休克：早期为创伤性；晚期常并发感染性； 脂肪栓塞征：多发生在多发骨折后。 应激性溃疡：多发生在胃、小肠、十二指肠及食道等。 凝血功能障碍：凝血物质消耗、抗凝系统活跃、易造成出血倾向 MODS；ARF、ARDS、心脏、肝功能损坏等。,创伤(trauma)概论,四、创伤的诊断： （一）受伤史： 1、受伤情况：致伤原因、时间、地点、伤姿、着力部位等； 2、伤后表现及其演变过程：例如： 神经系统伤：应了解有无意识丧失、出现及持续时间，肢体瘫痪等；
10、 胸部损伤：是否有呼吸困难、咳嗽咳血等；,创伤(trauma)概论,腹部损伤：了解先痛的部位、程度及范围扩大等情况； 3、伤前情况： 有无其他相关疾病，如高血压、糖尿病等； 有无长期使用激素、细胞毒性药等； 有无过敏史。,创伤(trauma)概论,（二）体格检查：首先从整体观察伤员，区分伤情轻重； 1、全身情况的检查可进行临床一般检查步骤： 2、根据受伤时或某处突出的体征，详细检查： 头部伤：头皮、瞳孔、耳道、反射肢体运动、肌张力等；,创伤(trauma)概论,腹部伤：触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音界和肠鸣音等； 胸部伤：肋骨叩痛、双侧呼吸音、反常活动等； 四肢伤：肿胀、骨关节畸形
11、、肢端脉愽等； 3、开放性损伤仔细观察：观察伤口或创面，部位、深度、出血等；伤情较重者，伤口详细检查应在手术室进行。,创伤(trauma)概论,（三）辅助检查： 1、实验室检查：常规检查、生化检查； 特殊的如肾功能、胰淀粉酶测定等； 2、影像学检查；X片、CT、超声、选择性血管造影等； 3、穿刺及导管检查；诊断性穿刺、置导尿管、监测中心静脉压等； 4、其他特殊检查：对危重伤员使用。,创伤(trauma)概论,（四）检查创伤注意事项： 1、发现危重情况立即抢救； 2、在现场，检查步骤应尽量简捷轻巧； 3、应注意寻找隐蔽的损伤； 4、不可忽视不出声的病人； 5、一时难以诊断清楚者，对症处理过程中密
12、切观察，及早诊断。,创伤（trauma）概论,五、创伤的治疗： 原则： 抢救生命第一 恢复功能第二 顾全解剖第三 必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克等。,创伤（trauma）概论,常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定、后送。 1、复苏： 2、通气：抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞因素，维持呼吸道通畅。 根据受伤史和受伤部位，分析阻塞因素：异物阻塞气道？重症颅脑损伤患者？吸入性损伤？肺部爆震伤？,创伤（trauma）概论,气道阻塞临床症状：面色青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣、呼吸急促等， 常用方法：手指掏出： 抬起下颌： 环甲膜穿刺或切开： 气管插管： 气
13、管切开：,创伤（trauma）概论,3、止血：注意出血的性质有助于出血的处理： 动脉出血：鲜红色、速度快、间歇性、喷射状； 静脉出血：暗红色、持续涌； 毛细血管损伤：多为渗出状、鲜红色、缓慢流；,创伤（trauma）概论,常用的止血方法：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法等； 指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面之部位。效果有限，难以持久。 加压包扎法：最常用，一般小动脉和静脉出血均可采用； 填塞法：用于骨端肌肉等渗血，止血不彻底，增加感染机会；,创伤（trauma）概论,止血带法：用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血时； 止血带中以局部充气式止血带最好。 使用止血带注意事项： 不必缚扎过紧；
14、 应每隔12小时放松12分钟，使用不超过4小时；,创伤（trauma）概论,伤员必须有明显标志，注明启用时间，优先后送； 松止血带前必须补充血容量，备好止血器材； 使用时间过长，可发生远端坏死，截肢时，在原止血带近端上新止血带。,创伤（trauma）概论,4、包扎： 目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料、适当止痛； 常用材料：绷带、三角巾、四头带等； 包扎注意事项： 掌握三点一走行，即起点、止点、着力点； 注意肢体血液循环；,创伤（trauma）概论,包扎范围应超出伤口边缘510厘米； 外露骨折端或内脏器官不可轻易纳回； 腹腔组织脱出，应先应干净器皿保护后再包扎。 5、固定
15、： 固定前要尽可能牵引上肢和矫正畸形； 固定范围应包括骨折远和近端的两个关节；,创伤（trauma）概论,开放骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口； 防止皮肤组织受压； 急救固定为临时固定，应及时行治疗性固定。 6、搬运： 对骨折伤员要保持伤处稳定；对昏迷伤员要保持呼吸道通畅，可采用半卧或侧卧位。,创伤（trauma）概论,（一）进一步救治： 1、判断伤情： 第一类：致命性创伤：短时紧急复苏，就应手术； 生命体征平稳：观察12小时做好手术准备； 潜在性创伤：继续密切观察。,创伤（trauma）概论,2、呼吸支持： 维持呼吸道通畅，保持足够有效的氧供； 张力性气胸：胸腔穿刺排气或闭式引流； 开放
16、性气胸：封闭伤口后闭式引流； 梿枷胸：先用加垫包扎或肋骨牵引，再行肋骨固定； 外伤性膈疝：先气管插管行人工呼吸，再行手术整复。,创伤（trauma）概论,3、循环支持： 主要是积极抗休克：包括：开放静脉，扩容补液，酌情使用血管活性药，心脏按压，除颤，心包穿刺等。 4、镇静止痛和心理治疗： 正确使用止痛剂，尽量消除恐惧焦虑。,创伤（trauma）概论,5、防治感染： 遵循无菌操作原则，正确使用抗菌素。 6、密切观察： 注意潜在性损伤的患者病情变化。 7、支持治疗： 注意及时纠正水、电、酸碱失衡，保护重要脏器功能，营养支持等。,创伤（trauma）概论,（二）急救程序注意事项： 1、视察伤部、把握
17、生命体征，迅速评估伤情； 2、对生命体征改变，迅速作出反应； 3、重点询问伤情； 4、实施必要辅助检查。 5、进行确定性治疗。,创伤（trauma）概论,闭合性创伤的治疗（浅部软组织挫伤、扭伤）： 伤后初期局部冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗或包扎制动； 注意深部组织器官有无损伤。,创伤(trauma)概论,开放伤的分类及处理原则： 1、清洁伤口-直接缝合或复盖； 2、污染伤口-在68h内进行清创术； 3、感染伤口-经换药自然愈合或邮票植皮愈合； 4、异物留存伤口-及时去除异物，延期缝合 。,创伤(trauma)概论,清创术定义： 通常把污染伤口的一般处理方法称为清创术，是处理开放性损伤最
18、重要、最基本、最有效的手段。 目的：污染伤口经清洗、切除失活组织、去除异物、止血等手段变为清洁伤口，加速组织修复。,创伤(trauma)概论,适应症：伤后常温下68h以内的开放伤口。 步骤： 1、术前准备；2、麻醉与体位；3、清洁伤口；4、皮肤消毒；5、清理伤口；6、组织修复；7、缝合或覆盖伤口。,创伤(trauma)概论,术后处理： 1、抬高患肢、观察血运； 2、观察伤口渗液及引流情况； 3、预防感染：开放性创伤者应注射破伤风抗毒血清，在伤后12小时内应用可起到预防作用；,创伤(trauma)概论,注意事项： 1、创伤清创应及早进行； 2、严格无菌操作； 3、正确处理伤口与覆盖； 4、彻底止血； 5、缝合勿留死腔。,创伤(trauma)概论,感染伤口的引流换药： 1、正常肉芽创面:生理盐水或呋喃西林纱条； 2、绿脓杆菌感染:0.1%苯氧已醇或磺胺咪隆纱条； 3、肉芽水肿:高渗盐水纱条； 4、肉芽生长过高:10%硝酸银棒涂搽；,创伤（trauma）概论,5、肉芽生长过慢:生肌玉红膏纱条； 6、厌氧菌感染：0.1%H2O2或PP粉溶液湿敷； 7、创面脓性分泌物过多： Eusd（优琐）液湿敷（漂白粉、硼酸各12.5g细末加蒸馏水1000ml，置入有色玻璃瓶中保存，一周内有效。是一种防腐消毒剂）。,谢谢大家,
