1、创伤救治期间 不容忽略的问题,第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江,作者介绍,中华医学会麻醉学分会常委 全军麻醉学与复苏专业委员会副主任委员 重庆市医学会理事 重庆市医学会麻醉学专业委员会主任委员（2002-2006） 重庆市学科带头人后备人选 中华麻醉学杂志等7种学术期刊编委,时间概念与绿色通道 严重创伤病人后期并发症的救治十分困难 救治重点更关注其初期阶段 时间概念的提前：“黄金一小时”到“白金10分钟” 国外培训经验 所有参与（尤其是早期）创伤救治人员 救护人员对“黄金小时”含义的理解作为重要内容之一 国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴 强化整体培训模式 增强团队配合和协作意识 通过
2、个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立“黄金”或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。 从许多临床抢救实例的经验或教训来看 这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅是医疗条件的问题。,创伤救治中不容忽略的问题 之一,时间概念与绿色通道,对创伤救治人员培训的目的 树立争分夺秒的时间观念 掌握简明扼要的规范诊疗和救治程序 最短的时间内进行最有效的评估和检查 最大程度地降低创伤病人的漏诊率 有许多很好的建议或措施值得推广，例如 常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间 常备相关救治设施和救治人员 如带有加压装置的充填好冲洗液
3、的压力传感器 加温液体 O型血，或预解冻的FFB 创伤救治中心应制定适合自己并且能有效落实的 便于记忆和实施的救治指南或救治流程 人员培训方案,饱胃与误吸的防范 误吸物与致病机制 胃液 受伤前食物和液体的摄入 来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入 与创伤应激有关的胃排空延迟 腹部CT扫描之前服入的液态显影剂 防范措施 诱导和气管插管前应用制酸药物 引流 持续实施环状软骨压迫法从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止,创伤救治中不容忽略的问题 之二,术前用药与气道管理 包括： 病房术前准备，手术间麻醉前准备 涉及： 伤情评估，使用时机，药物剂量，紧急处理 对策： 救治器械的常
4、备 人员的培训（就近人员） 创造良好的气管插管条件 插管难度评估及应急器材、处理流程,创伤救治中不容忽略的问题 之三,容量治疗 液体治疗 积极 延迟 液体治疗 开始时机 液体种类,创伤救治中不容忽略的问题 之四,创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。,容量,携氧,止血,容量治疗,快速输入2 L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的 对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果 红细胞的稀释将使其携氧能力下降 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加 需要补充更多的液体量 这种恶性循环，依然是
5、液体复苏治疗的棘手问题。 液体复苏必须分为两个阶段加以考虑： 早期。病人还在活动性出血。 后期。从所有的出血被控制开始。 必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险,11个变量具有明显意义,主动脉夹闭以控制血压 正性肌力药的使用 收缩压低于90mmHg的时间 手术时间 体温低于34 尿量 pH值小于7.0 氧合指数（PaO2/FiO2）小于150 PaCO2高于50mmHg K+高于6mmol/L Ca2+低于2mmol/L,在这些参数中，对于输血量大于 30U以上的病人来说，前三项是致命性的。 总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。 这些关注从而形成了创伤控制手术（damage
6、 control surgery） 的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。,容量治疗,液体种类选择的基本原则： 在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。 高渗盐水 近年来单独应用的趋势减少 高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆） 可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题 积极的液体补充所造成的许多风险 均与循环血容量的稀释有关。 血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。 严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险。 血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能。 液体复苏开始时间比液体种类选择更重要 复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要,When？,Why？,
7、用于维持循环容量的溶液种类,贺斯,与,思考 争论,晶体与胶体 胶体与胶体 分子量的大与小 白蛋白与By-By ,胶体液能保留在血管内间隙，对低血容量患者最有利。,晶体液能及时分布到血管外间隙，当组织间隙枯竭时需要及时补充。,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,聚明胶肽,缩合葡萄糖 氯化钠,万汶,应用血浆代用品目的,补充血容量，增加组织灌注 提高血浆胶体渗透压 稀释血液，改善微循环和组织氧供 节约用血，减少异体输血之并发症 降低凝血功能，防止血栓形成,血液成分的合理利用 熟悉各类血液制品的特点与适应证 依据缺失及时补充 动态监测： Hct Hb 凝血指标（PT，INR，PTT，Fib）,创伤救治中不容忽
8、略的问题 之五,血浆,输1-4U RBC的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。 达到大量输血极限（一个血容量或大约10U RBC）的病人通常需要每单位RBC补充一个单位血浆。 当输注 5U 和 9U RBC时血浆的需要量是不尽相同的。 大量出血的病人，以1：1的比例预防性地输入血浆和 RBC是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。,血小板,择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果，这一点与创伤病人明显不同。 创伤病人更多地是由于凝血因子的消耗所致。 血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等，因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达
9、血循环中的血小板数量。,血液回收 回收红细胞 充分洗涤 监测ACT 适量补充其他血液成分,创伤救治中不容忽略的问题 之六,建立可靠的静脉通道 值得认真考虑和对待的重要策略之一 容量复苏的前提 尽早建立 可靠和有效 尽量不要使用低流量、易渗漏的金属“头皮针” 外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入,创伤救治中不容忽略的问题 之七,股静脉导管置入术有形成深静脉血栓的高风险，因此仅限于其在紧急情况下的应用。一旦病人条件稳定后股静脉通道就应立即拔出。 对于创伤病人，锁骨下静脉是早期和进行期最常选择的中心静脉通道，因为锁骨下区域便于暴露且很少受到直接损伤。,建立可靠的静脉通道,有创动脉监测 动脉置管
10、 方便实验室分析 动态监测血压 应尽可能采用 平时多用多实践 需时得心应手,创伤救治中不容忽略的问题 之八,体温保持 围术期五个基本生命体征 体温 心电 血压 脉搏 呼吸 体温是最容易被忽略的监测项目之一 在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。,创伤救治中不容忽略的问题 之九,热量平衡,麻醉医师应努力维持创伤病人的热量平衡 到达急诊室的创伤病人可因多种因素而出现低温 尽早采用积极的保温措施是必需的： 所有的静脉输液都应预热或通过加温装置输注 无论何时病人均应复盖保温毯 环境温度应保持在病人舒适的程度 强制使用空气加热
11、确保保温措施能用于急诊室、CT扫描室和血管造影室等场所,2018/9/16,Warmflo FW538,26,Warmflo FW 588血液/液体加温仪,干式血液加温器,工作原理是以对流空气加热为基础的主动暖疗系统，该系统能够为大面积体表提供有效的热传递。与特制的温毯配合可提供高流速的温暖气流，与病人肌肤间形成特有的暖流层，主动维持和升高体温,WarmTouch温毯机（美国TYCO产品）,创伤救治理论的知识更新,创伤救治中不容忽略的问题 之十,米勒麻醉学（中译本）麻醉领域中的宏篇巨作Millers Anesthesia中文译本在国内几十位医师及专家教授近一年的辛勤努力下，已经呈现于国内读者。
12、 该著作的面世将是对国内读者熟知的现代麻醉学的最好补充，为我国各级医院工作的麻醉科医师提供一份最新最全面的参考资料，将使大多数麻醉医师得到一次极好的知识更新的机会，对推动我国麻醉学科整体水平向国际水准的迅速发展和接近将发挥重要作用。,第63章 创伤麻醉 Richard P. Dutton Maureen McCunn,内容编排翔实 观点阐述细致 对医疗机构的挑战 麻醉医师的作用 创伤救治成功已不限于医院 以公共社会为基础的预防措施作用显著 如在汽车内安装气囊 对摩托车手强制性佩戴头盔 敦促市民使用安全带 惩处酒后驾驶者 建立有责任的枪支拥有制度等。 创伤中心认定标准明确 “1级” 必备的核心资
13、源 一名有经验的麻醉医生 随时可供利用的开放手术室 资料分析客观,创伤病人特点与病理生理 1）创伤病人特点 2）创伤性休克的病理生理 创伤病人的术前病情估计和紧急处理 1）伤情估计 2）创伤评分系统 3）紧急处理 麻醉处理 1）麻醉前用药 2）麻醉方法选择 术中监测及并发症 1）术中监测 2）术中并发症 3）术后并发症 （2.4万）,损伤控制外科 damage control surgery, DCS,治疗理念的起源 20世纪前期，填塞与早期终止探查手术 治疗策略的提出 1983，Stone 1993，Rotondo 治疗策略的内涵 （-）,DCS：内涵,损伤控制手术 严重创伤病人的一种救治手
14、术方案 损伤控制外科 严重外科疾病的一种救治理念 根据病人全身情况，病损范围，术者技术，后续治疗等因素，为病人设计最佳手术治疗方案。 以病人的生存为目标 以术后病人的生活质量为前提 不追求手术台上手术操作的“理想和完美”,是严重创伤病人救治观念的重要进步 核心思想 将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分，而不是治疗的一个终结； 严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定； 严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果； 注重病人生理功能的稳定，病人抗损伤后二次打击能力的提高,DCS：救治策略,初期简化手术 早期复苏,重症监护室 继续复苏治
15、疗,三阶段,再次手术确定性修复和重建,损伤外科策略中的麻醉因素,体温 不升,酸中毒,凝血 障碍,电热毯,变温毯,室温,暖风毯,呼吸气体保温保湿,输血输液加温器,温盐水冲洗,呼吸机支持,血气分析,CO2监测,容量补充,碱性药物,吸氧,血小板,血浆/凝血因子,纤维蛋白原,TEG等监测,凝血相,Hb,Hct,严重创伤病人之致死三联征,黄金1小时,将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏；指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；,现场-OR/ICU,现场 - 手术室 -“三联征”,New,Mikhail. J, ACCN, 1
16、999, 10:85-94,预测患者死亡的重要因素,DCS：适用时机,高创伤评分（ISS35） 严重酸中毒（BD12mEq/L） 严重低体温（33） 出现凝血障碍 直接止血困难，被迫应用填塞等间接方法 严重内脏水肿，不能常规关闭腹腔,低体温是创伤患者发生不可逆生理损伤的主要标志,DCS：适应证,满足下列条件之一： pH 7.2 BD 15mEq/L T 34 少浆血输注量4000ml 全血输注量5000ml 容量复苏总量12000ml,综合参考因素： 医师经验，技术水平 医疗救治条件 环境：战时，平时 创伤类型 损伤部位与伤情 失血量 机体对复苏的反应 凝血相 预计手术时间与难度（90min）
17、,DCS治疗期间的复苏目标 收缩压90mmHg 心率120次/分 SpO295% 尿量：有 PaCO250Torr pH7.25 Hct25% 乳酸：稳定或下降 钙离子：1.0 INR：1.6 血小板：50，000 体温：正常 CO：正常或偏高 轻度镇静（舒适、能够自主呼吸）,DCS治疗后的复苏目标 收缩压100mmHg 心率90次/分 SpO297% 尿量0.5/kg/h PaCO240Torr pH7.35 Hct20% 乳酸：正常 钙离子：1.0 INR：2 血小板：50，000 体温：正常 CO：正常或偏高 轻度镇静（舒适、能够自主呼吸）,黄金小时与绿色通道 液体复苏 血流动力学指标监测与调控 血乳酸测定（1次/4h，2） 机械通气 体温监测（保温与复温） 纠正凝血障碍 最初24h，10单位浓缩红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板 PT15s，血小板10万，纤维蛋白原1000mg/L（冷沉淀，1次/4h） 再次手术（一般在24-48h） 麻醉医师是救治团队中核心成员,小结,不容 忽略,时间概念与绿色通道 饱胃与误吸的防范 气道管理 容量治疗 血液成分的合理应用 血液回收 建立静脉通道（右） 有创动脉监测（左） 保温 创伤救治的知识更新,谢谢,祝各位工作顺利 ,
