1、创伤性休克 病人的麻醉,随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。,创伤性休克的定义 由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。,创伤性休克的病理生理,创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20%时，
2、可导致低血容量休克。休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。,（一）休克的全身性病理改变,在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，使血流从肾脏和其它内脏器官转移到心脏和脑等生命器官，以维持这些器官的血流灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。 肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。,肾脏因血液再
3、分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。 长时间的脾脏缺血可引起网状内皮系统功能不全。长时间消化道缺血可使肠粘膜屏障功能障碍，肠腔中细菌和毒素“易位”进入血流，而且由于肝脏缺血不能中和处理这些毒性物质，从而引起全身性内毒素血症，甚至中毒性休克。 细菌毒素可导致血管内皮损害，促发弥散性血管内凝血，以及使血管通透性增加。低血容量休克进一步恶化，最终造成细胞结构改变和功能障碍，使生命重要器官的功能丧失，休克成为不可逆。,（二）休克的细胞病理改变,低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，高能磷酸键减少，细胞膜功能障碍致Na+-K+泵衰竭及网状
4、内皮细胞功能抑制等。严重休克时，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀，最后破裂。目前趋向于用监测氧代谢率及血乳酸作为估计病人预后的方法。,(三）创伤后高血糖反应,糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量用葡萄糖液。,（四）全身炎性反应综合征,严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热（体温大于38），心率增快（大于90次/分），白细胞升高（白细胞计数大于12,000/mm3），毛细血管通透性增加，负氮平衡，血浆中皮质
5、类固醇浓度增加，肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加。 局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的，可导致心血管性休克，内环境失衡，细胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。,创伤性休克病人的麻醉 包括五方面的内容： 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态 尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常 积极防治术中及术后并发症,第一节 严重创伤病人的病情评估和病情特点,一、创伤评估系统 包括以下内容： (一) ASA病情评估分级 (二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
6、(三) 创伤评分(TS) (四) CRAMS评分,闭合性颅脑损伤的评分与分型,1格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 2伤情分型：(1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内(2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h(3)重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者,创伤评分(TS),评分计算方法：TS=A+B+C+D十E A：昏迷评分(GCS) ：1415为5分，1113为4分，810为3分，57为2分，34为1分 B：呼吸频率(bpm)： 2024为4分，2535为3分， 35为2分，90mmHg为4分，7089mmHg为3分， 5069mmHg为2分，04
7、9mmHg为1分，无脉搏为0分 E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反应为0分,TS评分是美国外科医师学会推荐使用的评分系统。 当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。,CRAMS评分,用循环(C) 、呼吸(R) 、腹部(A)、运动(M)和语言(S)五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系 意义：分值7的伤员属轻伤，死亡率为15；分值6者为重伤，死亡率为62,二、伤情估计,创伤病人因手术紧迫，术前不可能获得详细的病情资料。但通常情况下，手术也应在充分体液复苏后进行。若病情稳定可以允许同择期手术一样，作充分的术前评估和必要的检查。,（一）外伤情况,包括受伤程
8、度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况。有些检查对麻醉尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管移位 ，有无纵膈积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境,（二 ）失血量的估计,失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞窄时可达40006000ml。,临床表现 分 级 失血量(m
9、l) 2000失血容量(%) 40%脉搏(次/分) 100 100 120 140血压(mmHg) 正常或升高 降低 降低 明显降低周围循环 正常 较差 差 严重障碍呼吸频率(次/分)1420 2030 3040 35尿量(ml/h) 30 2030 515 无尿中枢神经系统 轻度烦躁 中度烦躁 定向障碍 嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体 晶体 晶体或胶体输血 晶体或胶体输血,美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期,（三）一般情况,包括年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。,（四）合并存在的疾病,麻
10、醉手术的危险与病人潜在的疾病有关。尤其是合并心血管、神经和血液病的创伤病人死亡率大于10%。 此外老年创伤病人、多发性创伤和持续性低血压病人发生严重并发症，预后也较差。 对合并心血管疾病的老年病人作肺动脉压监测有利于指导输血输液和血管活性药的使用。,三、创伤性休克病人的病情特点 1病情紧急 2病情严重 3病情复杂 4疼痛剧烈 5饱胃,第二节 创伤性休克病人的麻醉特点,1不能耐受深麻醉 2难以配合麻醉 3难以避免呕吐、误吸 4麻醉药作用时间明显延长 5常伴有不同程度脱水、酸中毒 6常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,一、急救处理,1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。 2.抗休克治疗。 (l)
11、尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 (2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。 (3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定; (5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录; (6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。 (7)留置导尿，定时测尿量; (8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查; (9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等)。,二 、气道处理,对下列病人的气道处理应采取紧急措施： 意识丧失后舌根下垂所致的气
12、道梗阻； 因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞； 因口腔外伤，如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻； 胸部创伤呼吸急促的患者； 休克或烦躁需要镇静剂的患者,解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等，均能使气道保持通畅，这些方法适用于能保持自主呼吸的病人。 直接喉镜明视下经口腔气管内插管是紧急情况下确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置（防颈椎损伤），并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物返流 。,对于各种原因无法采用经口气管内插管而又必须实施紧急气道处理的患者，则应立即采用气道喷
13、射通气或紧急环甲膜切开术 其它还有纤维光导支气管镜、逆行气管插管术等。,三、循环管理,（一）液体复苏 创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行： 首先恢复患者的循环容量，对以往健康的创伤患者，直接死于贫血的可能性极小，多数死于低血容量休克； 其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞； 第三是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份 。,在液体复苏过程中，需注意以下几点：,常常低估了血液丢失的实际容量； 外科手术操作时，组织液丧失量每小时48ml/kg； 若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的23倍； 多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容 量； 血红蛋白应维持在8g
14、/dL以上；HCT最好30%。 大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在7万/mm3以上； 多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。, 平衡液(以乳酸林格氏液为代表) 其成份与组织间液基本相同，输入后1/3留在血管腔内起扩容作用，2/3进入组织间隙补充组织间液。 葡萄糖液 休克时儿茶酚胺释放增加，促进肝糖元分解并抑制胰岛素的分泌使血糖升高；此时输入的糖并不能被充分利用。10%及50%的葡萄糖虽可起短期扩容作用，但继之可引起高渗性利尿，加重低容状态，对复苏不利。 生理盐水 由于含氯高于正常，大量输入易引起高氯性酸中毒，因此在
15、治疗休克时不宜单独使用。,晶体液,大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织水肿,人工胶体液,1.右旋糖酐 中分子右旋糖酐 ：平均分子量75000，维持作用612小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。由于该制品有覆盖血小板和血管壁而引起出血的倾向，本身又不含凝血因子，24小时用量不应超过1 500ml,2.羟乙基淀粉,能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻。 但长期应用会造成组织蓄积和器官功能损害的危险。 为防止过度血液稀释作用带来的风险，日剂量一般不应超过33ml/kg,3明胶类代血浆,能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，有利于静脉
16、回流，改善心输出量和外周灌注。有血液稀释作用和改善微循环，加快血流的效果 明胶半衰期较短，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用 可引起过敏反应、高钾血症慎用,（二）输血,临床输血原则 1.能不输血，尽量不要输血。 2.可不输全血的，不输全血。 3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。 4.大力开展成分输血、自身输血，科学合理用血。,1、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量被纠正的患者。低血容量可用晶体液或胶体液补充。 （1）血红蛋白100g/L，可以不输。 （2）血红蛋白70g/L，应考虑输。 （3）血红蛋白在70-100g/L之间，根据贫血程
17、度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,手术及创伤输血指南,用于血小板数量、功能异常伴出血的患者。 1、血小板计数100109/L，可以不输。 2、血小板计数50109/L ，应考虑输。 3、血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,血小板,用于凝血因子缺乏的患者 1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2、患者急性大出血输大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4、紧急对抗华法令抗凝血作用,
18、新鲜冰冻血浆(FFP),用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,全血,冷沉淀,纤维蛋白原0.8g/L,凝血机能的调控,有效处理 补充有凝血成分的血制品 新鲜冰冻血浆（FFP） II VII IX X XII XIII 1015 mL/kg 冷沉淀 （cryoprecipitate） VIII vWF XIII 5 8 mL/kg 3 浓缩血小板 （PLT）每单位PLT可增加 7,50010,000 /mm3，推荐PLT剂量 1unit /10kg 24小时内,大量输血 常可出
19、现稀释性血小板减少、凝血因子不足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血功能正常非常重要。,血液制品不可单纯用于扩充血容量,多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,扩容效果不理想： 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善 并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。,并发危险性大： 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,目前广为接受的观点:在合适的指征条件下进行成分输血,小结,晶体液：补充细胞外液，组织间液为主 胶体液：补充血容
20、量 晶：胶1-3：1 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 贺斯、聚明胶肽扩容效力高，副作用少 加强监测，保证安全：CVP，血气分析、评估组织灌注和氧合状态,主要是肾上腺素能兴奋药 (1)多巴胺 最常用 多巴胺2.510g/kg/min,以发挥其兴奋多巴胺受体及受体的作用。 (2)多巴酚丁胺 1受体 (3)去甲肾上腺素 及受体,（三）血管活性药,低容量性休克的基本治疗原则是补充血容量，不应完全依靠 升压药来维持血压。 但遇有积极补液治疗血压仍不能迅速回升时，为避免低血压时间过久，可使用升压药来协助提升血压。,第四节 麻醉处理原则,(1) 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张
21、及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提(2) 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药(3) 对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药(4) 麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉,一、麻醉方法选择,(一) 部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、 循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人 (二) 椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉 (三) 全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻,二、麻醉诱导,麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施： 放置粗胃管吸引； 使用H2组胺
22、受体阻滞药，如西咪替丁； 表面麻醉清醒气管插管； 气管插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。 全麻诱导时应力求平稳，插管后套囊应立即充气。,休克或严重创伤病人，一般不需任何药物即可完成插管，或仅使用肌松药或与少量芬太尼（13/kg）。 生命体征比较稳定的病人，可选择静注小剂量硫喷妥钠（12mg/kg）或咪唑安定（0.050.1mg/kg），这不仅可方便气管插管，还有利于降低颅内压。,三、麻醉维持,多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。,1
23、、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物，应警惕高钾血症 2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药 3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用 4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,四、严重创伤病人肌松药的选择,五、麻醉过程监测,1、心电图 2、动脉压 3、中心静脉压 4、 肺动脉楔压 5、体温监测 6、动脉血气 7、尿量,六、手术时机,腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，一旦确诊就应立即手术。 管腔破裂穿孔的紧急程度仅次于腹腔内出血，其临床特点是剧烈的腹痛并以血循环障碍部位为中心的腹膜刺激症状。应立即施行紧急手术。 手术前完全明确体内受损程度极其困难，试图
24、通过补液、扩容、使用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术是危险的。 应该强调边抗休克边进行探查，因为在出血未得到控制前的抗休克治疗很难得到理想的效果，而积极有效的处置和及时果断的手术才是明确诊断的最佳途径。,七、麻醉期间循环、呼吸管理,(一) 循环管理：1维持良好血压水平 2控制心律失常 3支持心泵功能4改善微循环 (二) 呼吸管理 1SpO2监测2PETC02监测,原则,密切观察病情变化 ，在强调“急”的同时，要尽量 “准确”。准确判断病情，果断采取措施，以抢救生命为第一原则，以稳定病情为原则。 及时的手术是抢救成败的关键，急救技术水平的高低直接影响到抢救效果。,第五节 几种常见严重创伤病
25、人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合征病人麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理,胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理。 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。 不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。,麻醉选择： 1. 严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克，当休克初步改善后，应立即在气管插管浅麻醉下手术 2. 对单纯胃肠道损伤，如无明
26、显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。,脂肪栓塞的诊断： 1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降 2.主要体征：皮肤和粘膜出血 3.肺部X片呈现不均匀的密度增加 4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快 5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加 6.发热、脉快,脂肪栓塞的治疗： 1. 维持有效循环血容量 2. 纠正低氧血症 3. 应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生 4. 防止脑缺氧 5. 治疗骨折,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不
27、全，麻醉选择及术中处理 均应以不影响肾功能为前提。如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻； 伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡 萄糖液加胰岛素静脉滴注；对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗， 同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。,第六节 术中并发症,（一）DIC（二）低温,（一）DIC,DIC的诊断靠临床征象如出血，血小板计数减低，纤维蛋白原水平下降（低于150mg/dL）等。治疗主要是输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。此外还可考虑应用肝素，但对于外科病人可能并不合适。,（二）低温,低体温是指中心体温低于35。 在休克患者复苏时，为了避免低体温的发
28、生，可采用多种措施如维持手术室环境温度（22），吸入气体加温和湿化，所用的复苏液体加温至37以及在手术床上放置加温毯等。,第七节 术后并发症,（一）急性呼吸窘迫综合征 多发性创伤、严重创伤、低血压、入院1小时内输入全血1500ml以上、误吸、脂肪栓塞和DIC等因素均可导致ARDS 。 ARDS的治疗以支持为主，如采用保护性肺通气策略。,（二）急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭常表现为少尿或无尿。出现少尿时应首先排除血容量不足，不适当地使用利尿剂将进一步加重低血容量和肾功能衰竭。,（三）感染和多器官衰竭 快速、完全的复苏有助于减少感染和多器官功能衰竭的发生，术后充分的代谢、营养支持可提高此类患者的生存率。,感谢!,
