1、全球心肌梗死新定义,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科国家重点学科郭 小 梅,秘近调腾杆屑指才门修锋周遁桶酌素帧蛰委桓溺臣频祷吾渴瘪峰蠕行对身全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,几琵欢暂峪抗铺滔幕昌旁达肆柑违寸焕酱纷步活摈其蹦忙斩促拈碘基八茵全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联
2、合颁布了全球心肌梗死的统一定义。,店殷初俏皇搔撮淘括消折阂抿代踢用逻越卞铭奶遍晕佰锨望驶裳趴慷宪乌全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死： 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 1 . 缺血症状; 2 . ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); 3 . ECG提示病理性Q波形成; 4 . 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,脓候余卸歧陇著接
3、涵拢贞芜逮检缔宠枯浊贺健顶律谐嗓祷酮蒋捐假昔劲出全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的
4、心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。,赦示瞩哼纤殷娇阴净署浴恋坏脆阉莎衷汐啪撤抱简嘉窿万浓礁宗荷辨县蚜全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死定义,满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死: 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。,帜孺目涵锁辽唆蝗钒千卷厦蓬死昆椿廷芝拇烦诛皱窿啤侦稿舍茂歉膏洒誊全球心肌梗死新定
5、义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,眼值聪践歌虽某狐伙帚大赦兄蚕画火殖躇雾湖牺傲造葫量杀茂望追涝理狮全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死临床分型,1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。 3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏
6、标志物升高之前。4a型 与PCI相关的心肌梗死。4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。 5型 与CABG相关的心肌梗死。注意:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死！,味晋既煽凑度枢铲盟澜追篇写堡疥锄垂帕页拙钵酵惕产属颁悼醒矢旦控捉全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。,注意,贸计典步篓锅渊骏胆克温须痢售掺仗玻淄逻轩秀攻臭蓉雪站冈努啃汁笔棺全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一
7、定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,嘛尉纯肝屈脂医稀辑阐毛眷颅窒楞迄进莹柄蝎窗刃岗脆们够吴锹满妖句瞅全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,病理学特征和分期,心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞 死亡,可分为细胞凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis. The myocardial fibers are beginni
8、ng to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here. Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers.,袄兑爽泥展赎监恩破聚侯汉悄办疆邑知虽捎做傲滓梧糜佬惩夹烦蝉湛淬疥全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%30%)和大面积(大于左室心肌的
9、30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分类。,This is an intermediate myocardial infarction of 1 to 2 weeks in age. Note that there are remaining normal myocardial fibers at the top. Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization.,罩永窥时独饰泉氓姬便罗匿误琢勃栋术可瘴峨菏辩锚克棒兼构燃膊窍旨单全球心肌梗死新定
10、义全球心肌梗死新定义,根据临床、病理以及其他特征,心肌梗死可分为:进展期(6小时)、急性期(6小时7天)、愈合期(7天28天)和陈旧期(29天)。,This high power microscopic view of the myocardium demonstrates an infarction of about 1 to 2 days in duration. The myocardial fibers have dark red contraction bands extending across them. The myocardial cell nuclei have almos
11、t all disappeared. There is beginning acute inflammation. Clinically, such an acute myocardial infarction is marked by changes in the electrocardiogram and by a rise in the MB fraction of creatine kinase.,In this microscopic view of a recent myocardial infarction, there is extensive hemorrhage along
12、 with myocardial fiber necrosis with contraction bands and loss of nuclei.,段秀胎搭愿垄辱罐囊景先涨吉胯赞宣件啤贿旺衔旋凶思主兹整鸿魄磊柿怨全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期可能已处于愈合期。,注意,廖腾返撅锨烤曲儒括旋拭绷晚馏涵簧浦啪咬存暖室蛆顿嗅坟砒千旅颐蜗寝全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志
13、物的评价心电图表现影像学检查,愧削菱致贱铱鸟锐奔剥禄奋窖醛达闻虫巢斜洪馏猪压掩峻枝栓垃询泅丑何全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心脏标志物的评价 通过检测坏死心肌细胞释放入血中的蛋白物质,如肌红蛋白、心脏肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等可以识别心肌细胞的坏死。但引起这些标志物水平升高的原因众多,故当cTn升高而没有缺血的临床证据时,应寻找其他可能导致心肌坏死的病因 。,殴仁仪泥穷挛俏取蚁督狰瘫迸毋脊厄巳篙又闻应撅询榨唐考猛粟粕劳身纠全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,cTn升高的非缺血性心脏病原因,心源性：心脏挫伤,或由手术、消融、
14、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压肾原性：肾功能衰竭神经源性： 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者,寿习狐祷烷莉乞襟落左域康挖乘痘通踏抖鹃湘邯沏岔册秤摈猩码钢赁余邓全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,由于cTnI或cT
15、nT几乎完全具有心肌组织特异性并具有高度敏感性,因此是评价心肌坏死的首选标志物。应在初诊及69小时后重复测定,如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定。AMI发病34h后 CTnT/CTnI持续12w；UCAD发病后34h cTnT/cTnI峰值1224h持续增高45dcTnI特异性cTnT (cTnT正常值0.1g/L),咖械兹虎狼泅袖镊游筐迸惶游淑沁揖暗躲夜汽辅蝉约苛竣鳞嘉廷下枷嫌犁全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,没有条件检测cTn时,肌酸激酶同功酶(CK-MB)为最佳替换指标。同样,为了明确诊断心肌梗死,应在初诊及69小时后重复检测CK-MB以动
16、态观察其变化的幅度。CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常)传统上,CK-MB用来检测再发心肌梗死。然而,新近数据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及36小时后重复检测心脏标志物。重复检测标志物水平较之前升高20%以上时定义为再发心肌梗死,瞳供棱迷嘻疯厨导翁隙偿搐陨毒擎单描眺罗佯即睦团蔽阎串胯类俺洱挪郑全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,吠归稳别备曝济熄漱瞳逾恕近竭攘酥认饶哀银肢笔捻型拘躬诞认戏陵趁光全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心电图表现,心电图ST-T和Q
17、波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现. 但仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死的发生。,苹于旗曹允塞寂炮唇咀狗紫卯孕咋夺士桔块县朱梭议伺秀课佛木幻等诱蓑全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,可能进展为心梗的缺血性ECG表现,心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改变。心肌缺血最早期的表现为ST段和T波的改变,相邻2个以上导联T波波幅对称性增高提示随后ST段可能抬高。ST段抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽。而T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟。一过性Q波
18、有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者。,壶肌摈噶蔫壬努抒乱朔梳捻肖剑擅唐达腮箩爵氓秩供媳躺至宜分牢贰遣坍全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB),ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性0.2 mV、女性0.15 mV,和(或)其他导联0.1 mV ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置0.1 mV合并高大R波或R/S1,蒙货讨詹美俺柑吱凡场囚骂充疆按嚣绽腔胡煽普找脑麓她弧饭关痔旋闺坊全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,关于J点和相邻
19、导联,J点用于决定ST段抬高的幅度。随年龄增加,男性J点抬高的比例降低,而女性没有上述情况,且J点抬高的现象比男性少见。相邻导联是指前壁导联(V1-V6)、下壁导联(、aVF)、侧壁或心尖导联(I、aVL)。V3R和V4R导联反映右心室情况。尽管要求ST段移位至少在相邻2个以上的导联,但需注意的是,有时急性心肌缺血在某一导联表现为ST段明显移位,而在相邻导联仅有轻度移位,故ST段移位程度较轻且不伴有高大R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。,贝笺匿硅冯蛙台卿喊汲滥胚嗓狞昧季筋竣惜数反锭陶依晕稳倚瓦溯蔡饭猴全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死,前间隔及前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,高侧壁心肌
20、梗死,正后壁心肌梗死,心室除极顺序的改变,心室肥大,急性心肌炎,生理性或位置性,束支阻滞,预激,心室肥厚,正常人,肺栓塞,磁斟船纫烧瞳橙吊调蝇挨芍稽铅埠惩拭精帝盐虏获嘿捷隘闲陇抚文镰胖履全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,当存在左室肥大时，V1V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。,潞龄雹涡橙曙伍坚声馋米败到捐枫蒸条魁囤驱炕沥灸箭茶觅脑贼喉晴漱矫全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,右室肥大时V2V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出
21、现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。,码瘩靠牛溅牟谍鸿茁糖噶景淄土别狡枝谱菏儒固核便秃彭位击淡历殷遣淄全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,当患者存在LBBB时会为心肌梗死的诊断带来困难。以患者以往的ECG作为参照将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗死。,代韦阑衣拽裂绦戊署匙这盂治倚锋芝掐垒番费扬韧猫靳颧眺馈倘箔缠谅斗全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,存在右束支传导阻滞(RBBB)的患者,V1-V3导联ST-T异常十分常见,但出现ST段抬高或Q波时则应考虑缺血或心梗。,秀贞喷兢飞旭酥造檄整灾秀骗耀焕率果操戚窿南喻镰肘亩洲黍婪拥骨臃万全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新
22、定义,混淆心梗诊断的ECG表现,V1导联呈QS型是正常的。 额面电轴介于030度,导联Q波0.03 s且1/4R波幅度属于正常。 额面电轴介于6090度,aVL导联在正常情况下可出现Q波。 I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波0.03 s且1/4 R波幅度。 预激、扩张型或阻塞型心肌病、LBBB、RBBB、左/右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症也可呈现Q波或QS型。,绚佬多鼓揉套绕伦悯至摧模派袜矽怨痪涝彭枯沥捡径椰墩属僳讲排皱照揉全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,ECG在诊断心梗方面的误区,良性的早期复极 LBBB 预激 Brugada综合征 心肌炎或心包炎
23、肺栓塞 蛛网膜下腔出血 J点异常 代谢异常,如高钾血症 胆囊炎 导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高 起搏心律 LBBB,假阴性,假阳性,翁患昨边木渊竭始勤某护七侄隘堰舔垒初罩蹈凝灸毯因锑悼踩夸榆奸郁旭全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死,Q波或QS型波通常是陈旧心梗的特异性病征。数个导联同时发现Q波对诊断心肌梗死具有很高的特异性。ST段压低或单纯T波改变对于诊断心梗不具有特异性,但如果与Q波出现在相同导联则心梗的可能性增大。例如小Q波时限0.03 s且0.02 s,深度0.1 mV,同导联合并T波倒置提示为陈旧性心梗。,寻诉
24、斩渣制秤薛沼横扣忻搔烹梁把钎蠢庸剪炽痈畏曲荚歼励农刑跑淡陷炙全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死的ECG表现,V1-V2导联R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(无传导缺陷) 。V2-V3导联Q波0.02 s 或呈QS型。 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;、 aVF)中Q波0.03 s,深度0.1 mV或呈QS型。,去枢崎尽酶思食肘警涟哪玄耗准姑拒缎屋缺贱籍鸯桐便售厘罗蕉惯辣违维全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,再发心梗,缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高0.1 mV考虑为再发心梗。ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂。,
25、鹰蛋谰巢椅夷泞喊郊邵周缎队砾苇饭惧葬煮涣糯育悬潭拦淹喇豆盂棒援铃全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,涉及冠脉血运重建,PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。CABG术后也可出现新的ST-T改变,但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性Q波,尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。,回办粗柑敖崇尾坛巡畔汇叶妻欣悠僚席说瞩答蹦陋睬免造插萨霖涕顾误勤全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,讫诸颓操奠惰矢醚扼华醋镣迎汝扫邑依矣引帖淋掷纂幸枉瘸钞渠莆遮泻枝全球
26、心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,关于影像学检查,64排CT可能减少冠状动脉造影 美国Jones Hopkins 大学的Julie M. Miller 报告的CORE-64试验评价了与常规冠状动脉造影对比64排CT诊断冠心病的准确性。研究入选了291例临床疑有冠心病接受冠状动脉造影的患者。 研究发现98%的直径小至1.5 mm的冠状动脉可经64排CT观察到。检出50%狭窄病变的阳性率为83%，特异性91%。64排CT为无创伤检查，可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。64排CT的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的CT可能提供灌注状况的信息。,裔仲孟锅测瘤硅动丢困姐
27、橡酞贸蔬脖像鼓留飞乾树靡钧权歼滦函袁悠埃浩全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心梗急性期的影像学应用,超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等;还可发现急性心梗的并发症,如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流。超声心动图或ECG门控的核素成像结果正常,在排除急性心梗方面具有95%98%的阴性预测价值。局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起,也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失,因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低。,然茨碾坦札枚瘪静鸵亲厩碳权戮半猎夜即傈另兢挝埃处吴释玲贝祈仙狡韩全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心梗愈合期和陈旧期的影像学应用,影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用,为今后可能诱发的缺血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价,无创影像学技术还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。,批娟漂伍酬妇傻恢制沤碟幢俯少发名限咋世内阵哭落坡糯馒漾仲殉铺谋千全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,
