1、全球心肌梗死再定义 临床意义,沧州市中心医院心内科 元柏民,一、全球心肌梗死再定义的背景,急性心梗早期冠脉开通治疗 肌钙蛋白（cTn）的发现； 早期检测到1.0gm心肌坏死病灶； 更精确无创影像学技术发展； 心肌缺血的坏死称为心肌梗死 2007年10月：全球心肌梗死的统一定义欧州心脏病学会（ESC）美国心脏病学会（ACC）美国心脏学会（AHA）世界心脏联盟（WHF）,二、急性心肌梗死诊断进展,急性心梗诊断标准 心肌梗死分型 急性心梗诊疗进展 急性心梗心脏标志物演变 肌钙蛋白的早期诊断价值 急性心梗心电图 冠造与心电图,（一）急性心肌梗死诊断标准,第1项：肌钙蛋白升高伴下列一项1、心肌缺血症状
2、2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞 3、病理性Q波 4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据,第2项：突发心源性死亡 1、提示心肌缺血的症状 2、新ST段抬高/新LBBB 3、冠造/尸检冠脉内新鲜血栓 4、未能取血/肌钙蛋白升高前死亡第3项：PCI围术期 1、心肌缺血症状 2、肌钙蛋白升高最高值3倍,第4项：CABG相关心梗 1、肌钙蛋白升高最高值5倍 2、新Q波/新LBBB 3、冠造桥血管/冠脉新闭塞 4、新存活心肌丢失的影像学证据第5项：急性心梗的病理证据,（二）心肌梗死分型,型：原发冠脉事件致相关自发性心梗型：Q2需剧增/供Q2急减少，致相关心梗冠脉痉挛；冠脉栓塞；贫血；心律失常高血
3、压/低血压；,型：突发心源性死亡心肌缺血的症状新ST段抬高新LBBB冠造/尸检冠脉内新鲜血栓 a型：PCI相关的心肌梗死 b型：冠脉支架内血栓发生心梗 型：CABG相关心肌梗死,（三）急性心梗诊断进展,典型症状，典型心电图演变过程 梗死范围：Q波定位标准（前间、前、广泛前、高侧、下、正后、右室） 梗死深度：心外膜、心内膜、小灶、穿壁/非穿壁、Q波/非Q波。 早期诊断：心肌酶T波高尖、ST段抬高/ST段压低。ACS新概念：冠脉造影、心肌标志物、 无创影像学检查。,（四）心脏标志物演变,GOT（谷草转氨酶） LDH（乳酸脱氢酶） CK（肌酸激酶） CK-MB（肌酸激酶同士酶） Mb（肌红蛋白） c
4、Tn（肌钙蛋白）：急性心梗早期诊断金标准,（五）心脏标志物分类,心肌缺血坏死标志物 心肌炎症标志物 血流动力学障碍标志物 血管内皮功能不全标志物 不稳定性粥样斑块标志物,（六）心肌坏死标志物,心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉CK-MB肌红蛋白肌钙蛋白,CK-MB迅速有效； 能发现早期心肌梗死； 36小时可呈（-）性； 对微缺血灶敏感度低； 对早期小面积心梗阳性率低。,肌红蛋白敏感性高； 2-24小时可早期发现心梗； 可发现再灌注损伤； 除外急性心梗很有价值； 特异性差，需心脏特异性标志物支
5、持； 不能独立为心梗的诊断标准。,肌钙蛋白特异性、敏感性高； 与心肌坏死范围正相关； 可发现2周内急性心梗； 6小时敏感度低； 对心肌再梗死有局限性； 急性心梗诊断“金标准”。,（七）肌钙蛋白早期诊断价值,心肌组织高度敏感性和高特异性； 急心肌坏死90%、特异性91%3-7天：阳性70%,（六）急性心梗心电图,T波高尖：缺血心肌传导延迟2个相邻导联心肌梗死早期征象 ST段抬高：心肌缺血损伤新出现2个相邻导联ST段抬高V1-30.2mvST段抬高：其他导联0.1mv,ST段压低和/或T波倒置心肌缺血钝仰新出现2个相邻导联ST段压低0.1mvT波对称性倒置0.1mv 病理性Q波心肌缺血坏死Q波：V
6、1-330msQ波：II、III、avF、avLV4-6深1mm2个导联,三、急性冠脉综合征（ACS）,ACS新定义基本概念 ACS分类 ACS病理特征 冠造与心电图 ACS危险度分层,（一）ACS新定义基本概念,冠脉粥样硬化 不稳定性斑块：溃疡/破裂/侵蚀 继发完全/不完全闭塞性血栓形成 临床综合征,（二）ACS分类,ST段抬高急性心梗Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死 非ST段抬高ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死,（三）ACS病理特征,ST段抬高急性心梗：红血栓（红细胞、纤维蛋白）致冠脉完全闭塞；多引发Q波心肌梗死。 非ST段抬高ACS：白血栓（血小板）致
7、冠脉非完全闭塞。不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗,不稳定型心绞痛：冠脉不完全闭塞 非ST段抬高心肌梗死：冠脉几乎完全闭塞：完全闭塞：早期自动溶栓完全闭塞：充分侧标循环多非Q波心梗,四、冠造与心电图,ST段抬高急性心梗,冠造：前降支中段100%闭塞,冠造：前降支近段完全闭塞,冠造：右冠脉中段100%闭塞,冠造：右冠脉远端100%闭塞,冠造：回旋支中段完全闭塞,非ST段抬高 冠造：前降支近段95%狭窄,冠造：右冠脉近段60%狭窄,冠造：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造：前降支第一对角支90%狭窄,冠造：前降支中段99%狭窄,冠造：前降支中段第一对角支
8、95%狭窄,冠造：前降支中段第一对角支95%狭窄,（五）ACS危险度分层,低 危新发心绞痛 2周内加重心绞痛 心电图：正常/无变化 TnT:正常,中 危心绞痛0.2mv TnT70岁、心梗史、脑卒中史、CABG,高 危 静息心绞痛 心绞痛20分 48小时内心绞痛进行性加重 心电图：ST段压低1mmST段抬高1mmT波倒置3mm新发束支阻滞室性心动过速 TnT0.1ng/ml 75岁、心衰、低血压,四、不稳定型心绞痛,初发型、恶化型 、静息心绞痛 心绞痛50-70% TnT3倍正常高值,心电图,不发作/休息：多正常 若合并高血压、陈旧心梗可异常 心绞痛发作：心电图多为ST段水平下移少数直立T波倒置极少ST段抬高冠脉痉挛若ST段下移+T波倒置为重度缺血 心绞痛终止后：30分-12小时内心电图恢复12小时未恢复，应考虑非Q波心梗,五、非ST段抬高急性心肌梗死,心绞痛20分钟 休息/硝酸脂药不能缓解 ST段压低/或T波倒置2个相邻导联ST段压低0.1mvT波对称倒置0.1mv 可不出现Q波/Q波 TnT2倍最高值,谢 谢！,
