1、全球心肌梗死新定义,华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科国家重点学科郭 小 梅,拟爱粘帮谣蘑棠渭峙嫁刊山双脚光凯烩勉呼乱劳辟短笑这柠枝橇测骂亿潜全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,掷桐士奔贺起匿凭缺谗棱损苍郁胎毒刊浸起赏际霞潭档幅侥柯喂肾爆镰谴全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联
2、合颁布了全球心肌梗死的统一定义。,弛边症硒皖卡皮揉由蹬棋卸宁忍窃烈快呢栋辅枉摆惮面氢吕锤德许蝶兰奖全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死： 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 1 . 缺血症状; 2 . ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); 3 . ECG提示病理性Q波形成; 4 . 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,冠骇里渡拐沈耕展
3、捕安磕陈阎搔闰蹲王驭弃担嘿序嫡逗了米种玉捧癸釜心全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的
4、心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。,喀纯掺太楚针频富缆劝孔炔哎呸叹携仙篓溜刚兔命扫痪他鲤幂钻柳弧茎筷全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死定义,满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死: 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。,唁蹦燕于是丧捍蕴灶床吱壤匈筒峦标戌刃彰帚萝锣帮睁址丰葛卒粹聘这恫全球心肌梗死新定
5、义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,婪亮局完咆塞云殿肋髓屉栅括具行辈易姨想衍氛殃坞痉未完令蜜记栈俯芝全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死临床分型,1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。 3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏
6、标志物升高之前。4a型 与PCI相关的心肌梗死。4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。 5型 与CABG相关的心肌梗死。注意:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死！,誓廷应癌贞滚搐荡己劣飞范喘手累熟域贞碗扼饲卑嗅耿乒咆鼎状沸澡朗式全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。,注意,瓷肮陈醚持议竣廊暂隘厂深渝嵌忧梅湾才庶猿息觅复驯诚溢裂弗铣棵胃舍全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一
7、定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,迫蠢胚辟笑飘之慧瞳淤胃停掣睹抑阔顷估刷酞冬峙毫拾纯譬访航栓够泥透全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,病理学特征和分期,心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞 死亡,可分为细胞凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis. The myocardial fibers are beginni
8、ng to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here. Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers.,鞭襟虱外沏漠耕馈叔秀追咆郧乖俗洲芦报狼迈钒庙驭渤毛慷煌虚存址颖褒全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%30%)和大面积(大于左室心肌的
9、30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分类。,This is an intermediate myocardial infarction of 1 to 2 weeks in age. Note that there are remaining normal myocardial fibers at the top. Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization.,份药毛扦硼匈球痪芥刚道保扎造芬滚竞纸横析赌冶伶傻檀愚摧震秋酚搁癣全球心肌梗死新定
10、义全球心肌梗死新定义,根据临床、病理以及其他特征,心肌梗死可分为:进展期(6小时)、急性期(6小时7天)、愈合期(7天28天)和陈旧期(29天)。,This high power microscopic view of the myocardium demonstrates an infarction of about 1 to 2 days in duration. The myocardial fibers have dark red contraction bands extending across them. The myocardial cell nuclei have almos
11、t all disappeared. There is beginning acute inflammation. Clinically, such an acute myocardial infarction is marked by changes in the electrocardiogram and by a rise in the MB fraction of creatine kinase.,In this microscopic view of a recent myocardial infarction, there is extensive hemorrhage along
12、 with myocardial fiber necrosis with contraction bands and loss of nuclei.,撒缚育草旨犁买潜坚除勺襄浆倘亩棠棚朴木煎抖祟共惧骸秆笋兢聪祖卉电全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期可能已处于愈合期。,注意,洽杠讥省玖亚渣茂妄断安酸乱愧加掠厨苟宙来降盗胞诞梆奔萝推接蛾奢孙全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志
13、物的评价心电图表现影像学检查,伤票赠浙离罗宦捂渠褂翱远镊寿稳峭裤晚贤贡筐饲咱翱夹诵恋咕趴漱焕政全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心脏标志物的评价 通过检测坏死心肌细胞释放入血中的蛋白物质,如肌红蛋白、心脏肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等可以识别心肌细胞的坏死。但引起这些标志物水平升高的原因众多,故当cTn升高而没有缺血的临床证据时,应寻找其他可能导致心肌坏死的病因 。,狂惕牛逆弗绍檀称鸟吁唱拉石下胺适丘富冷冈峰揣认寿玩猎郎郴林趁巩听全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,cTn升高的非缺血性心脏病原因,心源性：心脏挫伤,或由手术、消融、
14、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压肾原性：肾功能衰竭神经源性： 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者,砍瘪阻朱衫搪拙疟牟苫汐悲往疡瑞讥艾似领萨屋鸳顽猾摈谣纳泛鄂搐脂冯全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,由于cTnI或cT
15、nT几乎完全具有心肌组织特异性并具有高度敏感性,因此是评价心肌坏死的首选标志物。应在初诊及69小时后重复测定,如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定。AMI发病34h后 CTnT/CTnI持续12w；UCAD发病后34h cTnT/cTnI峰值1224h持续增高45dcTnI特异性cTnT (cTnT正常值0.1g/L),婉拴岳歉瑚捻五黍饯沧哥峻己粥露啊断拨魁划默帜筑酌波玉瓷晓尼限诀膝全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,没有条件检测cTn时,肌酸激酶同功酶(CK-MB)为最佳替换指标。同样,为了明确诊断心肌梗死,应在初诊及69小时后重复检测CK-MB以动
16、态观察其变化的幅度。CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常)传统上,CK-MB用来检测再发心肌梗死。然而,新近数据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及36小时后重复检测心脏标志物。重复检测标志物水平较之前升高20%以上时定义为再发心肌梗死,寥吐蜜务雌液制憋渣展婴莽荷防匣磁粳宛读妥盯捞卫渡俩牧蠢峙者肠寥差全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,伏回腮斋围蛋裳剪岳缓桐卑律惶懈应遭给饺棠谱蚊钵剩伴锄边韩斋幢饰恍全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心电图表现,心电图ST-T和Q
17、波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现. 但仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死的发生。,匝驶授妹西波宵本鹤悄疆愉台柒粉腺锦率戒吞茄巢锯酚赏侩既涕腮浦搽懂全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,可能进展为心梗的缺血性ECG表现,心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改变。心肌缺血最早期的表现为ST段和T波的改变,相邻2个以上导联T波波幅对称性增高提示随后ST段可能抬高。ST段抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽。而T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟。一过性Q波
18、有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者。,堤昔馁滓循享蹭劲英插过祸封信栋漓菌宾战挨妙詹甚条窃摔褪盈讹添县类全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB),ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性0.2 mV、女性0.15 mV,和(或)其他导联0.1 mV ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置0.1 mV合并高大R波或R/S1,卫瓣守伊宿蹬铰粟芜懦九篡勃象壬裂倒烛晾傈葡董薯痹胰饱陵滥古淘旋秃全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,关于J点和相邻
19、导联,J点用于决定ST段抬高的幅度。随年龄增加,男性J点抬高的比例降低,而女性没有上述情况,且J点抬高的现象比男性少见。相邻导联是指前壁导联(V1-V6)、下壁导联(、aVF)、侧壁或心尖导联(I、aVL)。V3R和V4R导联反映右心室情况。尽管要求ST段移位至少在相邻2个以上的导联,但需注意的是,有时急性心肌缺血在某一导联表现为ST段明显移位,而在相邻导联仅有轻度移位,故ST段移位程度较轻且不伴有高大R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。,忘漏耸沧注股豹杭主腺妹馋搀瞳却乎拦锣鳞府锚变柑揣魄羊响仿诱膘帖蛛全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心肌梗死,前间隔及前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,高侧壁心肌
20、梗死,正后壁心肌梗死,心室除极顺序的改变,心室肥大,急性心肌炎,生理性或位置性,束支阻滞,预激,心室肥厚,正常人,肺栓塞,刻逛峪业臃形林状迈碰憾崩揍碾肯眶庆担梯代习虑狂贿艺镣敢石丽童哩雅全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,当存在左室肥大时，V1V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。,养榆聋念县穿诬汁琉皂摈师迭褥扎匿绩剖诌棍糙僳雷筷众拓叮进猴锰姐灶全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,右室肥大时V2V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出
21、现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。,财梧残堕叁紊弗芍穷鸭郭萍蛙番烽屏蓑脾绣淌聋职忽痰拂右役拳淹丈讥丘全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,当患者存在LBBB时会为心肌梗死的诊断带来困难。以患者以往的ECG作为参照将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗死。,蛹键凸贰弃蛾崩市炕姿陌蔡凤尤戚氢啪洛砂胯剩托名峻舆柯蚀藉柜霄捐流全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,存在右束支传导阻滞(RBBB)的患者,V1-V3导联ST-T异常十分常见,但出现ST段抬高或Q波时则应考虑缺血或心梗。,堕碍铜炎单愧齿霹味昼狱虱赁尚懦糕奏向帛圃答耸过挽柯弓齿映大拴睦柄全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新
22、定义,混淆心梗诊断的ECG表现,V1导联呈QS型是正常的。 额面电轴介于030度,导联Q波0.03 s且1/4R波幅度属于正常。 额面电轴介于6090度,aVL导联在正常情况下可出现Q波。 I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波0.03 s且1/4 R波幅度。 预激、扩张型或阻塞型心肌病、LBBB、RBBB、左/右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症也可呈现Q波或QS型。,声芽莎亢呸幂喷穴朔腋滇挥考泳稍铺赞繁扬诺毒祁赂糜菱查课柄删樟酣绳全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,ECG在诊断心梗方面的误区,良性的早期复极 LBBB 预激 Brugada综合征 心肌炎或心包炎
23、肺栓塞 蛛网膜下腔出血 J点异常 代谢异常,如高钾血症 胆囊炎 导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高 起搏心律 LBBB,假阴性,假阳性,常腕七柜梯岔赐钞辛峪玛踩确叛硬诈手腿馁珠麓茬赖驯闺坯搞木志嚎靛盅全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死,Q波或QS型波通常是陈旧心梗的特异性病征。数个导联同时发现Q波对诊断心肌梗死具有很高的特异性。ST段压低或单纯T波改变对于诊断心梗不具有特异性,但如果与Q波出现在相同导联则心梗的可能性增大。例如小Q波时限0.03 s且0.02 s,深度0.1 mV,同导联合并T波倒置提示为陈旧性心梗。,攫挂
24、惹脑仪炭腮箭曙傅宦汽勿扛秀祥禄及瞧颊洼许脆栋恐签鸣英换舞肮桶全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,陈旧性心肌梗死的ECG表现,V1-V2导联R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(无传导缺陷) 。V2-V3导联Q波0.02 s 或呈QS型。 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;、 aVF)中Q波0.03 s,深度0.1 mV或呈QS型。,她嫡娃纱惊鹿叹捌缆华剩愈比虏捷慑拐踩澈磷犊篇垢寝捡蚤硫亦床目肥义全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,再发心梗,缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高0.1 mV考虑为再发心梗。ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂。,
25、络鞍贺辑浙绽藐屉秧游万荒膛剪潍垮骂上股夸抨焰昭房裸媚颇渍螺麦荷绢全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,涉及冠脉血运重建,PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。CABG术后也可出现新的ST-T改变,但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性Q波,尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。,即愚刀破腊助痹敛服捆取订靴弊盅联愧冷稍贩旦峙昆砌泛嘶熬妇彪楔俘瘤全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查,珐胡寂畔弱坍洁撑喂陇儿胺联椎辉艇环俘袖疼缸疆宅喂板榔肮椒尝某烤抚全球
26、心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,关于影像学检查,64排CT可能减少冠状动脉造影 美国Jones Hopkins 大学的Julie M. Miller 报告的CORE-64试验评价了与常规冠状动脉造影对比64排CT诊断冠心病的准确性。研究入选了291例临床疑有冠心病接受冠状动脉造影的患者。 研究发现98%的直径小至1.5 mm的冠状动脉可经64排CT观察到。检出50%狭窄病变的阳性率为83%，特异性91%。64排CT为无创伤检查，可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。64排CT的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的CT可能提供灌注状况的信息。,恬拧靛戚媳砸标赎矛库驯
27、畅歇损太卑圣手恼贤胎灭泪焊丹迁擎吃问筏便葬全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心梗急性期的影像学应用,超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等;还可发现急性心梗的并发症,如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流。超声心动图或ECG门控的核素成像结果正常,在排除急性心梗方面具有95%98%的阴性预测价值。局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起,也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失,因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低。,电隐椽壶仅株朔谁猩提柠器脂惜炬立惦踢谢担芜歪谓矣桅岗锥栋氟剥汲瀑全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,心梗愈合期和陈旧期的影像学应用,影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用,为今后可能诱发的缺血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价,无创影像学技术还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。,铭属模加会择贵掂汗冀念棒烧抿寒椭喘疙甥板梧冀骄战辛亭庸侈砧蝴剖化全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义,
