1、儿童常见心理行为问题 诊疗进展,山东大学齐鲁儿童医院 济南市儿童保健所 赵冬梅,儿童心理健康现状,世界卫生组织1994年调查，儿童心理卫生问题（逃学、酗酒、少女早孕、青少年犯罪等）的发生率为2030%，精神障碍3-12% 1992年济南市411岁儿童行为问题发生率12.1%，2000年为20.1% 儿童心理行为问题以每年1%的速度递增长,我国儿童残疾构成,我国有残疾人5000多万，其中0-14岁儿童残疾约817万：智力残疾 539 万（66%）听力语言残疾 116万（14%）综合残疾80.6万（10%）其他残疾81.4万（10%）,心理卫生问题成为阻碍儿童健康成长的主要原因之一,健康的概念：躯
2、体上的健康不生病、心理上的满 意状态、良好的社会适应能力。 精神发育迟滞高发病率：12.00（94年,0-14岁）、9.31（06年，北京，0-6岁）抑郁症是5岁及其以上年龄人群致残的主要原因 多动症被提到社会公共卫生问题的高度来认识,儿童心理障碍不断增高的原因,医学模式的转变，认识水平不断提高：生物医学模式 生物-心理-社会医学模式 医学抢救水平的提高：脑组织的健康发育是一切心理活动和行为表现的基础 社会环境因素：对学业、学历的高度关注不良的教养方式父母心理健康状况,学校,家庭,社会,遗传生育 生物因素,营养,父母心理教育方式,亲子关系,学校环境,教学水平,教师心理,师生关系,同学关系,社会
3、风气,社会文化,社会环境,文化经济,支持系统,社会经济,社会保障,社会福利,影响儿童心理发展的因素,婴幼儿心理现象远比我们想象中的复杂,儿童心理卫生问题的预防,一级预防：采取积极措施防止或减少心理卫生问题的发生，如优生优育、科学接生、注意脑保健、普及心理卫生知识 二级预防： 早期筛查、早期干预 真正实现以人为本的服务理念 掌握正常儿童的发育规律 三级预防：当问题发生后采取积极措施，减少问题带来的功能损害,常见心理卫生问题 诊疗进展,常见心理行为疾病,注意缺陷多动障碍抽动障碍精神发育迟滞孤独症行为问题饮食与排泄障碍睡眠障碍 情绪障碍,注意缺陷多动障碍诊疗进展,定 义,注意缺陷多动障碍又称儿童多动
4、症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。,ADHD的历史,* Bradleys (1937) 首先定义ADHD ，包括观察对中枢兴奋剂的反应,患病率和流行病学研究,其患病率因为定义、诊断操作、方法、自然人群等的不同而异；患病率为3% -14%；学龄期儿童的患病率为3%-7%；男:女=3:1；一级亲属中患病率较高；单卵双生的同病率为51%，双卵双生的同病率为33%。,ADHD的病因及发病机理,一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。,神经生物学研究进展,影像学研究（PET, fMRI, SPECT）存在异常，相应
5、尺寸减小： 分子基因学研究：候选基因多态现象 - 多巴胺转运体1(DAT1)5p15.3 - 多巴胺受体4(DRD4)11p15.5,ADHD有关的非遗传因素,母孕期接触酒精和烟草；接触化学毒素和铅；脑炎，脑外伤；环境、心理社会危险因素和应激的作用；非饮食因素或不良的教养方式；过早过多地看电视？,学龄前期-发育上的表现,不容易识别，主要表现为： 不安，过分活跃，静坐困难；自控能力差，易怒，爱发脾气；冲动，易出事故，攻击性强；易失败，不能集中精力；易兴奋，自我调节困难；难以遵守规则和指令，难以适应变化；一些伴有言语和语言困难。,学龄早期-发育上的表现,学习成绩不良，组织技能差，独立完成任务的能力
6、差；行为适应、遵守规则和在集体活动中独立完成任务困难；好冒险，明显的冲动行为；不安，应对挫折的能力差,“令人厌烦”。,青少年ADHD临床特点,集中注意困难 (谈话不集中, 社交活动短暂多变, 阅读困难) 缺乏组织计划性 不能安静 做事拖拉 做事不能有始有终 尽管自我保证，仍很难完成任务 常有“危险”行为,成人ADHD临床特点,缺乏组织计划性 (需要清单) 做事不专心 (阅读困难) 频换活动 (不能完成一个项目) 拖拉 冲动 (草率决定, 鲁莽行事，情感爆发),行为紊乱,行为紊乱 学习问题 社交困难 自尊问题,学习问题 社会交往困难 自尊问题 法律问题，吸烟和外伤,学业失败 职业困难 自尊问题
7、物质滥用 外伤/事故,职业失败 自尊问题 社会关系问题 外伤/事故 物质滥用,不同时期的表现,学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人,ADHD: DSM-IV 诊断标准,在过去的6个月中，必须满足症状标准 部分症状必须在7岁以前出现 部分症状作致的损害必须存在于2个或更多的环境中 (例如学校、单位或家庭) 症状导致显著损害：社交、学业或职业 症状并非仅由其它精神障碍所致,American Psychiatric Association. DSM-IV; 1994: 83-5.,不注意细节/ 粗心出错 很难保持注意 好像没在听 不能完成任务,注意不集中,组织有困难 回避需要持续注意的任务 丢东西
8、容易分心 易忘,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,ADHD: DSM-IV 诊断标准,冲动 在问题说完之前抢答 很难等待 打断或插入别人的谈话或活动,多动 坐立不安 不能保持在座位上 不适当地奔跑/攀爬（不安静） 很难安静地玩游戏 “活动不停” 说话过多,冲动/多动,下列六项或以上 常常表现:,ADHD: DSM-IV 诊断标准,ADHD 注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者,ADHD: DSM-IV 亚型,注意不集中,冲动/多动,ADHD 多动-冲动为主型 满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者,注意不集中,冲动/多动,ADHD 混合型 同时满足
9、注意不集中和冲动/多动标准,ADHD: 病程,时 间,对个人的影响 对家庭的影响 对社会的影响,ADHD 的影响,ADHD 对个人的影响,不良影响: 学业成绩 人际交往能力 自尊 长期社会关系 经常导致: 意外事故增多, 如.车祸 不良行为与犯罪增多 职业状态低下,多动症儿童易沾染不良嗜好,美国最新一期变态心理学杂志报道:美国匹兹堡大学医学院和纽约州立大学研究人员通过对142名患多动症儿童和100名正常儿童进行比较后发现，在集中注意力方面有障碍的孩子无论在学业还是与人相处方面，都存在一定困难，从而更易沾染各种恶习。 专家指出，由于儿童注意力缺陷多动症可一直延续到成年阶段甚至产生终身影响，因此，
10、应格外重视对这一疾病的及早诊治。,多动症儿童易导致少年违法犯罪,通过对1292名违法犯罪少年的调查，发现其中有978名在学龄期曾被诊断为儿童多动症，患病率为75.53%，从而提示患儿童多动症后易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。 由此可见，多动症与少年违法犯罪之间确实有着相当密切的关系，儿童多动症很可能是少年违法犯罪的一个潜在性因素。,成年期共患精神障碍明显,75% 至少共患一种下列障碍，33% 有两种或以上共患病: 心境障碍 焦虑障碍 物质滥用 人格障碍,Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:17921798 Kooij et al. Ned
11、 Tijdschr Geneeskd 2001;145:14981501,ADHD 对家庭的影响,父母常常经受不断增加的压力、自责、社会隔离和抑郁 婚姻不合及家庭破裂 父母/监护人工作效率下降，经常需要更多的时间去工作 父母/监护人可能要减少工作时间和/或职责，导致收入的下降,影响家人的工作状态,Noe. Presented at the American Academy of Family Physicians Annual Scientific Assembly, Dallas, USA, September 2024, 2000,劳动力素质下降 影响学校教学质量 成为违法犯罪的潜在人群,
12、ADHD 对社会的影响,病程与愈后,50-70%儿童持续到青春期 20-30%持续到成人 是一种慢性病，需要长期治疗,严重的公共卫生问题?,重要公共卫生 意义,患病率,治疗效果,慢性病程,损害,ADH的治疗进展,治疗原则,注意缺陷多动障碍是一种异质性疾病，任何单一的方法都难以奏效，需要家长、孩子、学校、医生共同配合制定综合性的治疗措施，即多维治疗，方能取得理想效果。,常用治疗技术,药物治疗 父母的教育训练和咨询 学校咨询、干预和调节心理社会治疗和行为治疗个体心理治疗 感觉统合训练、脑电生物反馈训练,Receptors,Synapse,Transporter,Noradrenaline Dopa
13、mine,ADHD药物治疗的神经生理基础,考虑使用药物治疗的标准,符合AD的诊断 行为障碍水平 考虑以前治疗史 在校受影响的程度 家长控制水平 服药的依从性,儿童抽动障碍 临床特点与治疗进展,概 述,抽动障碍（Tic disorders）是指身体任何部位的一组或一群肌肉发生的不自主、快速、重复的收缩或/和发声。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽动症状带有不可克制性，但有时可忍住一段时间，紧张时加重，睡眠时消失。 其严重程度变异很大，轻者可接近正常，最重的TS是一种慢性致残性障碍。常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。,流行病学特点,起病年龄，5-7岁为发病高峰。 男性多于女性。 家族史明显
14、，有学者报道患病率高达3%，TS为0.04%-0.10%。,心理,生物,社会,遗传研究 孕,围产期脑发育 营养,免疫 神经生化,学校环境,学习压力,师生关系,同学关系亲子关系文化经济,社会风气,社会文化,社会环境,生物心理社会,社会经济,社会保障,社会福利,病因学研究,临床特点,短暂性抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍发声和多种运动联合抽动障碍 Tourette 综合征 感觉性抽动障碍 合并症状,诊 断,短暂性抽动障碍： 慢性抽动障碍： 抽动-秽语综合征：,短暂性抽动障碍诊断标准,1、有单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为眨眼、扮鬼脸或头部抽动等简单抽动； 2、抽动天天发生，1天多次，至少已持
15、续2月，但不超过12个月。某些患儿的抽动只有单次发作，另些可在数月内交替发作； 3、18岁前起病，以4-7岁儿童最常见； 4、不是由于Tourette综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其他疾病所致。,慢性运动或发声抽动障碍诊断标准,1、不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常1天发生多次，可每天或间断出现； 2、在1年中没有持续2个月以上的缓解期； 3、18岁前起病，至少已持续1年； 4、不是由于Toumtte综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其他疾病所致。,Tourette综合征诊断标准,1、症状标准：表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动，二者多同时出现。2、严重标准：日常生活
16、和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。3、病程标准：18岁前起病，症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，1天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。 4、排除标准：不能用其他疾病来解释不自主抽动发声。,鉴别诊断,小舞蹈症 亨丁顿舞蹈症 肝豆状核变性 肌阵挛 迟发性运动障碍 急性运动性障碍,癔症的痉挛发作 儿童精神分裂症类似抽动动作的装相症状,儿童抽动障碍治疗进展,应及时采取综合治疗，包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。,治疗进展,（1）药物治疗： 早期合理应用药物治疗是非常必要的，也是综合治疗成功的基础。常用药物主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定等
17、。氟哌啶醇是最常使用的药物，约85%的病人可获得较好的疗效。泰必利是轻症病人比较喜欢选用的药物，其特点是副作用比氟哌啶醇少。也有奥氮平、奎硫平、维思通、五氟利多、氯丙咪嗪、抗抑郁剂、纳曲酮等药物治疗合并行为和情绪症状的报道。我们用丙戊酸合并氟哌啶醇治疗难治性Tourette综合征，疗效肯定，副反应相对较轻 。,氟哌啶醇：有效率为80 哌迷清： 有效率为66 泰必利： 有效率为75 可乐定 ： 有效率为46,药物疗效比较,（2）心理治疗：心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段。 心理转移法， 认知支持疗法 （3）饮食调整和环境治疗：除药物和心理治疗外，还应注意妥善安
18、排日常作息时间，避免过度紧张疲劳，适当参加一定的体育和文娱活动，使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中。 这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。 （4）针灸中医治疗 （5）严重时可进行外科治疗,预 后,抽动障碍大多数可缓解，少数症状迁延，但积极治疗，对学习生活影响不大；其中抽动秽语综合征是慢性过程，需长期服药以控制症状。有些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差，可导致行为问题和人格缺陷，需特别注意加强教育和心理指导。,儿童孤独症诊断矫治新理念,什么是孤独症？,孤独症是广泛性发育障碍中最常见的一种疾病，一般起病于婴幼儿期，以社会交往障碍、言语发育障碍和兴趣范围狭窄，刻板的行为方式
19、为特征。,发病率,Kanner等早期认为孤独症患病率为2/万5 /万； 欧洲资料为2/万13/万 日本资料为7.2/万11.5 /万 男女比例多数报道为4-5:1,我国报道为6.5-9:1,病因与发病机制,主要有心源性和生物源性两类。 （一）心因学说 亲子关系建立不良，父母对小儿照料不足，对孩子淡漠、高傲、冷若冰霜。 （二）生物学因素 1、遗传因素 2、出生缺陷和先天性神经异常 3、出生前后的不利因素,孤独症临床特征,1、社会交往障碍 2、言语交流障碍 3、异常行为 4、感知觉障碍 5、智能和认知障碍,1.社会交往障碍,这是孤独症的核心症状。 （1）缺乏目光交流:很少和其他人进行眼神接触，有的
20、用眼的余光看东西。 （2）依恋行为发展不佳 （3）交友困难,2、言语交流障碍,（1）语言发育延迟或不发育 （2）言语运用能力的损害 （3）刻板重复的言语或模仿言语 即刻模仿、延迟模仿 、刻板语言 （4）言语音调、节奏的障碍 （5）出于自我刺激的使用言语 （6）非语言交流障碍,3、异常行为,（1）对环境倾向于要求固定不变或不正常反应 （2）不寻常的兴趣和非同一般的游戏方式 （3）刻板、重复的行为和特殊的动作姿势 （4）对物体的非主要特性的兴趣，以及特殊的接触方式,4、感知觉的异常,表现为感知觉过弱、过强或不寻常 自我刺激行为,孤独症儿童自我刺激的常见形式,视觉的：重复眨眼，凝视光、拍手、把手指举
21、到眼前、旋转桌上的物体； 听觉的：使手指发出啪啪声、口中发出声、 轻叩耳朵 触觉的：抓、摸 前庭的：前后摇摆、左右摇摆 味觉的：把身体的某部分放进嘴里、舔物品 嗅觉的：闻物品、嗅别人,5、智能,50%的孤独症患儿处于中、重度智力低下，25%为轻度智力低下，25%接近正常。 裂片技能或能力小岛：5%的患儿发展了孤立的且经常是非凡的才能，在音乐、数字、记忆等方面有特异性表现。被称为孤独症专家。,6、认知障碍,特殊认知缺陷:处理社会-情感信息方面缺乏自发性模仿性游戏，内心推测（TOM）障碍，不能发展以正常方式阅读心理的能力 一般性缺陷：执行功能障碍，高层次的计划和调节方面缺陷； 中央一致的驱动过于微
22、弱，没有整体概念,7、伴发的其他障碍和症状,伴发障碍：精神发育迟滞、癫痫、多动、焦虑、恐惧和心境问题 其他行为：自伤如重击头部、咬手或手臂，过分严重的抓挠或摩擦,如何早期识别孤独症？,1、照料困难 2、发育进度和次序异常 3、最具有关键性意义的早期表现w意向性手指东西w眼与眼对视w玩装扮游戏,孤独症常用诊断用量表,孤独症行为评定量表(autism behavior hecklist，ABC) 儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale ,CARS) 克氏孤独症行为量表(Clancy autiun behavior rating scale ,CBRS),孤独
23、症行为评定量表(ABC),本量表共列出孤独症儿童的行为症状表现57项，每项选择是与否的回答，对“是”的回答，按各项负荷分别给予1、2、3、4的评分。其阳性符合率达85%以上，两位评分者间的一致性相关系数为0.94, 同一评分者先后评定的一致性为0.95。 由家长或抚养人使用。,儿童孤独症评定量表(CARS),由15项内容组成，按每项1-4级评分。 由检查者使用。,诊断标准,ICD-10,DSM-和CCMD-的诊断标准基本相同 DSM-的诊断标准为： 1.包括下述 （）(2）(3)中的六项以上,至少有二项是(1)中的,(2)、(3)中至少各一项。,(1）社会交往有质的缺损,表现为至少下列之二:
24、1)非言语性交流行为的应用有显著缺损,如眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交手势等方面。 2）与相似年龄儿童缺乏应有的同伴关系。 3)缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会,如不会显示、携带、或指出感兴趣的物品或对象。4)缺乏社交或感情的相互关系。,(2)言语交流有质的缺损,表现为至少下列之一: 1)口语发育延迟或缺如,并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图,如手势或姿态。 2)虽有足够的言语能力,但不能与他人开始或维持一段交谈。 3)刻板地重复一些言语或言语奇怪。 4)缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。,(3)重复刻板的有限的行为、兴趣和活动,表现为至少下列之一: 1)沉湎于某一种或
25、几种刻板的有限的兴趣,而其注意集中的程度却异乎寻常。 2)固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作。 3)刻板重复的装相行为,如手指扑动或扭转、复杂的全身动作等。 4)持久地沉湎于物体的部件。,2.功能异常或延迟,表现在至少下列之一,而且出现在3岁之前: (1）社会交往。 (2)社交语言的应用。 (3)象征性或想象性游戏。 3.并非Rett病或儿童期瓦解性精神障碍,治疗,训练：训练目标： 发展正常行为 消除过分行为 药物治疗可使孤独症患者接受特殊教育和其他社会心理手段相对更容易些。,家庭在治疗中的作用,（1）专业人员为主要训练者，父母为被训练者 （2）协作关系也可以变成父母为主要训练者 （3）父母和专业人员要互相支持 （4）提倡一种乐观、相互理解的集体合作精神,预后,远期预后： 4%较好，与正常人无大差别 11%明显异常行为，其中50%远离他人25%表现活跃、有离奇行为、社会交往不适应；25%虽有异常行为，尚能适应社会 85%处于严重智力残疾状态，需人照料。,影响预后因素,1、原来语言发展水平 2、先天性或遗传性神经系统并发症 3、智力发展水平 4、发现、干预的早晚 5、家庭的态度 6、社会接纳的程度,Thank you！,
