1、,儿童复发性喘息的预测及治疗策略,儿童喘息性疾病的临床表型,早期一过性哮喘 早期起病的持续性喘息 迟发型喘息/哮喘,中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.,高度提示哮喘诊断的喘息儿童临床症状,多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后,中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.,主要标准下列中的1项：父母有哮喘史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原过敏的依据
2、,次要标准下列中的2项：有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸性粒细胞4% 与感冒无关的喘息,哮喘预测指数的意义,哮喘预测指数能有效地预测3岁内喘息儿意发展为持续性哮喘的危险性,在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 (严格指标)1 患儿3岁以内出现喘息发作，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素（宽松指标）2指标）,1 中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753. 2 CASTRO-RODRGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of
3、Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:14031406.,API可合理、准确地预测喘息患儿发展为 哮喘的风险,CASTRO-RODRGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:14031406.,哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-
4、13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍 哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘,儿童复发性喘息治疗的研究进展,1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？ 2 高剂量治疗方案开始时间？ 3 高剂量治疗方案的有效性？ 4 高剂量治疗方案的具体实施？,EPR-3推荐ICS用于API阳性的喘息患儿的长期治疗,Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007：217.,美国哮喘教育与预防项目专家组报告3(EPR-3)推荐，对于5岁以下的儿童，如果
5、过去一年内至少有4次气喘发作，而且改良哮喘预测指数（API）为正数（表明未来发生持续性哮喘的可能性升高），应开始每日吸入糖皮质激素的长期治疗,哮喘患者并未依据指南的推荐意见得到 合理的治疗,国外研究发现，仅15%患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗 有相当比例的患者（40%）在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗,McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.,长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状,药物持有率均值（%）,0.16,0.12,雾化吸入 布地奈德组
6、,非雾化吸入 糖皮质激素组,吸入糖皮质激素的一年内药物持有率*,*药物持有率：用药天数与随访天数的比值,一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄8岁的儿童（平均年龄3.8岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率仅为12%-16%,Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061.,复发性喘息治疗方案中，部分患者长期维持治疗依从性不理想，因此探索急性期高剂量治疗方案,儿童复发性喘息治疗的研究进展,1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？ 2 高剂量治疗方案开始时间？ 3 高剂量
7、治疗方案的有效性？ 4 高剂量治疗方案的具体实施？,复发性喘息治疗高剂量方案开始时间,根据预先定义的症状体征，先于喘息发作提早开始治疗 高剂量治疗方案开始时间个体化 调查每一位入组患者家长，预先定义喘息发作前的呼吸道疾病早期症状体征1-2,常见先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状？,1 Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3. 2 Zeiger RS, et al.
8、Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,研究对象,在238例12-59月的持续性喘息的患儿中调查先于喘息发作的症状和体征，由患儿的父母填写调查表，并记录患儿1年内的情况 入组标准：在过去的1年内，存在上呼吸道感染期间发生过喘息发作，但发作间期状况良好，不具备持续性哮喘的特征,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing
9、in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,调查问卷,问题： 1 您认为您的孩子呼吸道疾病最初始的症状是什么？ 2 您认为让您确认孩子会发生严重的呼吸道疾病的最重要的症状是什么？ 3 为了减轻您的孩子的呼吸道疾病症状，出现哪两种症状时您会给予药物治疗？,调查中包括的症状：,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with
10、 a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,呼吸道疾病初发症状,呼吸道疾病初发症状比例最高的依次为鼻部症状、重度咳嗽和轻度咳嗽（第一次呼吸道疾病期间比例分别为41%、29%和13%）,患者比例（%）,轻度咳嗽,重度咳嗽,鼻部症状,行为改变,胸部杂音,呼吸问题,随机分组,第一次呼吸道疾病期间,第二次呼吸道疾病期间,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children
11、with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,呼吸道疾病期间确定药物治疗开始时间的症状,对于患儿的父母来说，确定药物治疗开始时间最常用的症状为重度咳嗽（三组患者比例分别为42%、46%和51%）,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezi
12、ng. J Pediatr, 2009,154:877-881.,轻度咳嗽,重度咳嗽,鼻部症状,胸部杂音,呼吸问题,患者比例（%）,随机分组,第一次呼吸道疾病期间,第二次呼吸道疾病期间,研究结论,根据患儿父母的调查，可判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状 根据先于喘息发作的呼吸道疾病症状，提前给予药物治疗，而不是等到喘息发作,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezi
13、ng. J Pediatr, 2009,154:877-881.,儿童复发性喘息治疗的研究进展,1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？ 2 高剂量治疗方案开始时间？ 3 高剂量治疗方案的有效性？ 4 高剂量治疗方案的具体实施？,研究设计,在持续性喘息发作的患儿中，高剂量应用ICS的有效性研究终点：疾病严重程度的改变,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,雾化吸入布地奈德（1m
14、g，bid，7d）-高剂量,安慰剂,雾化吸入布地奈德组 （n=96）,安慰剂组 （n=47）,研究方法,238例12-59月龄中重度喘息发作患儿,Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.,呼吸道疾病期间均给予沙丁胺醇治疗,研究对象的基线资料,Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid i
15、n severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.,研究结果,与常规治疗组相比，高剂量雾化吸入布地奈德组患者呼吸困难评分更低（P=0.003）,Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.,呼吸困难评分,研 究 结 果,Matthews EE, et al. Nebul
16、ized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.,活动受限评分,与常规治疗组相比，高剂量雾化吸入布地奈德组患者活动受限评分更低（P=0.01）,天数,Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.
17、,研 究 结 果,总症状评分平均值,天数,与常规治疗组相比，高剂量雾化吸入布地奈德总症状评分更低（P=0.01）,研究结论,高剂量雾化吸入布地奈德治疗可显著降低喘息患儿严重程度,Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3.,2012-2011年影响因子：53.298,入选标准 过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用3个月） mAPI 阳性 至少有1次发
18、作需要应用全身激素者或至少有1次急性发作需急诊或住院者 在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天, 夜间觉醒少于2晚者 排除标准 过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者 过去一年中因喘息曾住院超过2次者,MIST研究对象（1253月龄儿童）,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,MIST研究设计,在反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，间断高剂量应用IC
19、S的有效性 主要终点：急性发作的频率，即12个月的治疗期内，使用口服糖皮质激素治疗喘息急性发作的疗程数,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,高剂量布地奈德组用药方案,*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的高剂量布地奈德治疗,Zeiger RS, et
20、 al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,研究结果,患者比例（%）,53.4,7.6,6.1,1.5,6.1,21.5,3.9,根据患儿父母的调查，呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽、鼻部症状等,咳嗽,胸部杂音,呼吸问题,呼吸杂音,外表、食欲、 行为、活动 或睡眠改变,鼻部症状,发热,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in P
21、reschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,患儿呼吸道疾病症状调查结果,研究结果,过去1年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例,过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而高剂量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:199
22、0-2001.,过去1年内曾接受 全身激素干预治疗,口服泼尼松龙疗程,研究结果,7.0,3.27,患者一年内的急性发作次数,*治疗后急性发作次数参照呼吸道疾病的治疗次数,高剂量布地奈德组治疗前1年内和治疗后1年后 急性发作次数的比较,高剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急性发作7.0次，而治疗后1年后平均急性发作次数减至3.27次,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,*
23、,研究结果,4.6,2.4,患者一年内的急诊次数,高剂量布地奈德组治疗前1年内和治疗后1年后 急诊次数的均值比较,高剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急诊次数为4.6次，而治疗后1年后平均急诊次数减至2.4次,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,研究结论,对于反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿，提前明确先于喘息发作的症状，出现此症状时，即给予高剂量雾化吸入布地奈德治疗
24、，可减少患者急性发作和急诊次数,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,儿童复发性喘息治疗的研究进展,1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？ 2 高剂量治疗方案开始时间？ 3 高剂量治疗方案的有效性？ 4 高剂量治疗方案的具体实施？,调查患儿喘息复发的风险：mAPI,监测患儿症状，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状,用药方案推荐：高剂量雾化吸入布地奈德 （1mg，bid，连用7天 1-2-7方案）,如果患儿出现预先设定的先于喘息发作的呼吸道疾病症状，即给予药物治疗,儿童复发性喘息的预测及治疗策略,谢 谢！,
