1、1,myszjpwd-myxr-xm,医学健康系列精品课件,医学健康精品文档库,珍爱生命 关注健康,2,儿童咳嗽的诊治进展,3,要点提示,概述 儿童咳嗽诊治研究大事记 咳嗽与咳嗽反射 慢性咳嗽概念和常见病因 鼻后滴流征 哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC 胃食管反流(GER)和 GERD 非典型微生物感染与慢性咳嗽 急性咳嗽的恰当治疗 慢性咳嗽诊断思路及其治疗,4,概 述 -儿童咳嗽诊治研究,5,咳嗽诊治研究的大事记,1977 发表了有关咳嗽的详细综述 Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 引入系统诊断程序的概念 神经解剖学诊断程序 强调肺外病因的重要
2、性 咳嗽的研究走进现代水平,6,咳嗽诊治研究的大事记,1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视 咳嗽是美国患者就诊的首位原因 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元 该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国 美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会(CTS) 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性,7,咳嗽诊治研究的大事记,2005年11月第10届APSR年会 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布 规范咳嗽诊
3、断和治疗,推动其基础和临床研究 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程,中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2006年 咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST 发表 1998年以来咳嗽研究已经取得进展 一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义,8,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.42 目前,小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 由于咳嗽仅仅是一种症状,许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物 儿科医生也经常疏忽咳嗽
4、症状或停留在对症治疗上,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,9,重视儿科慢性咳嗽的诊治,背景 儿科医师清楚地认识到:从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 在咳嗽方面,儿童与成人之间有类似之处,但也存在明显的临床和生理上的差异 儿科研究相对薄弱,刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处 一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生,10,咳嗽和咳嗽反射,11,咳 嗽 反 射,咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、
5、肺和胸膜 传入神经 舌咽神经、迷走神经 咳嗽中枢 延髓孤束核附近,呈弥散性分布 传出神经 脊神经:第35颈神经(膈神经)、胸神经(肋间神经)、迷走神经(气道)、喉返神经(喉、声门) 效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌,12,咳 嗽 感 受 器,快速适应刺激感受器 机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处,小支气管以下无感受器神经末梢 化学感受器 对有害气体、烟雾敏感,分布于咽和支气管,而气管内则无 持续刺激状态下,机械和化学感受器敏感性均降低,尤以机械感受器适应更快,例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等 耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽,13,有效咳嗽
6、的性质,始于深吸气 随之呼气,呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛(并非必需) 呼气肌收缩,声门开放 这一系列复杂而高度协调的动作,提高了胸内压和肺内压 声门突然开放瞬间,肺泡压可增至100300mmHg,和上部气管压间产生很大压差和高速气流,14,有效咳嗽的性质,胸内压可达40mmHg,使胸内气管的非软骨部分内翻,气流通过狭窄气道(为原始横截面16),气流向外冲出,速度可达500英里/小时(2500cm/s),相当于音速85,足可将气管内异物/粘液排出 产生胸内能量 125 焦耳,15,咳嗽的有利影响,防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物(排痰功能) 在小儿这些
7、功能往往不完善,需要额外辅助,如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,16,咳嗽的有害影响,胸内压升高,造成回心静脉血明显减少,体循环静脉压骤增,有可能造成心律失常 胸内压、腹内压增加,经椎间孔传到脑脊液,产生暂时性大脑缺血,可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛 面颈部小静脉出血 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁 肺部感染扩散和出血灶活动,17,慢性咳嗽定义和常见病因,18,急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽,Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作,在呼吸道感染期内则可以增加 Shann 计算1个健康儿每年可发生58次呼吸道感染,每次历时79日,那么每年引起
8、额外咳嗽天数就是50天左右 Chang等指出这种气道高反应性是一过性的,与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700.Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- recept
9、or sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939.,19,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周,咳嗽是唯一的症状,不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽 2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周 Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周,而38周作为一个重叠期
10、(overlap period),Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311. Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481-492. Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346,20,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 Chang等认为12个月内发作两次以上,每次持续2周以上2 Marguet将其定义为连续观察的几个月中,每次咳嗽均持续至少1周3 Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周4,1
11、.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81. 2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6. 3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8. 4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.,2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南:儿童慢性咳嗽持续4周,21,慢性咳嗽病因,鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome, PNDS)占慢性咳嗽 儿童23,成人41,老年人4
12、8 哮喘分别占32、24、18 胃食道返流则占15、21、20,22,慢性咳嗽与喘息相关性疾病,喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大类疾病,包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等,23,哮喘定义,哮喘是一种慢性气道炎症性疾患由多种细胞和细胞组分共同参与(尤其是 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞及气道上皮细胞等)慢性炎症导致气道高反应性,引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽具广泛的、多变的可逆性气流受阻,24,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma,CVA,我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准咳
13、嗽持续1月,常在夜间和(或)清晨发 作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重,痰少,临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 (基本诊断条件)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 中华儿科杂志,2004,42:100-106.,25,过敏性咳嗽 Atopic cough, AC,与CVA类似,但并非完全为同一种概念 过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高,但无气道高反应性,故激发试验往往阴性,26,嗜酸细胞性
14、支气管炎 Eosinophilic bronchitis,EB,表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多(3),对吸入糖皮质激素有良好的反应,常误诊为CVA EB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的高反应性,故支气管激发试验阴性 无论EB或CVA,两者对糖皮质激素治疗均有效 EB约占慢性咳嗽的13,而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persisten
15、t cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,27,鼻后滴流综合征(PNDS),主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别为33和52 腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,28,PNDS的发病机理,Irwin RS.Pulm Pharmacol
16、 Ther.2002;15:261-6. 马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8. Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.,29,胃食管反流(GER) 胃食管反流病(GERD),GER在婴儿中是非常正常的情况 健康婴儿GER发生率大约为40-65 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解 在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病,即胃食管反流病(GERD) GERD引起儿童咳嗽的发病率为15 GRED将影响儿童生长发育,PY Chow, et al. Chronic cough in childre
17、n, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,30,GERD-慢性咳嗽,返流和返流病 返流是正常的胃肠道活动 返流病(GERD)是返流引起症状和并发症(烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等) 远端食道-气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主要作用 近端食道返流的微量吸入 并不主要,31,精神性咳嗽-慢性咳嗽,特点 睡眠时不咳,咳声粗躁刺耳,被请求时可再现咳嗽能力,止咳药无效,学龄儿为多见,常发生在上呼吸道感染后 治疗 心里暗示治疗;“增援方案”(reinforced suggestion)以弱化胸部肌肉活动,指导停止咳嗽,使患儿确信咳嗽可以治愈,32,支气管扩张与慢性咳
18、嗽,成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4,儿童发病率缺乏统计 支气管扩张的病因 百日咳 反复误吸 囊性纤维化 吸入有害化学气体等,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,肺结核纤毛不动综合征异物吸入,33,非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘,20世纪90年代已有作者认为反复或长期CP感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联,有些患儿则表现持续性咳嗽 Emre (Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727-732)Hagiwara(Pediatr I
19、nfect Dis J,1999,18:271-275)Hallander(Scand J Infect Dis,1999,31:281-286),34,MP、CP感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲CAP病原学调查资料中显示儿童喘息发生率23.9,远高于成人(13.6)我院0204年间CP感染调查中,咳嗽为首要症状,喘息发生率28.7,05岁组更高达32.6 非典型微生物感染会诱发哮喘?而哮喘又成为慢性咳嗽的病因 Blasi MP和CP感染可能诱发气道高反应性,使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用,从而使哮喘症状加重 哮喘患儿 要注意合并非典型微生物感染可能性,针对病原的治
20、疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止,35,慢性咳嗽的诊断思路,36,慢性咳嗽解剖学诊断程序,Richard Irwin(1981年)根据咳嗽反射解剖机制,列出诊断程序。1990年又作了修正 病史、体检、胸部X线片(咳嗽8周,必须摄片) 肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能 支气管激发试验、过敏原、LgE测定 日夜峰流速监测Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome o
21、f specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.,37,慢性咳嗽解剖学诊断程序 -Richard Irwin,耳鼻喉科和咽喉镜检查 鼻窦X线摄片/CT检查 食道钡餐和24小时食道下端PH值监测 纤支镜、痰细胞学和心脏检查,38,儿童慢性咳嗽诊断流程(新加坡),VFSS:透视吞咽检查 FEES:内窥镜吞咽检查 EMGL:清早胃灌洗物检查 PNS:鼻拭子检查 NPA:鼻咽液检查 CBC:全血检查 CRP:C反应蛋白,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2
22、004,45(10)462.,39,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,小儿慢性咳嗽的感染因素突出 经验性治疗前应首先区分 感染性病因 非感染性病因 病史和查体有帮助 胸部X线正侧位摄片应列为常规 结合胸透排除气管支气管异物,陆权,非微生物感染与慢性咳嗽,中国实用儿科杂志,2004,19(12):708-710.,40,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,年龄是诊断的重要线索,陆权,非微生物感染与慢性咳嗽,中国实用儿科杂志,2004,19(12):708-710. 任慈芳等,小儿慢性咳嗽的诊断思路,中国实用儿科杂志,2004,19(12):717-719.,41,年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索,PY Chow, e
23、t al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,42,哮喘的诊断,咳嗽由病毒感染或过敏环境激发,夜间明显 运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重 既往存在过敏性疾病史 过敏性鼻炎 湿疹 荨麻疹 6岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应 抗炎治疗效果有助诊断,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,43,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查 影像学检查:X线胸片作为常规检查,必要时作CT检查。鼻窦平片或CT 肺功能检查和支气管激发试验,帮助鉴别哮喘、CVA或P
24、NDS 变应性试验 食管钡餐和(或)24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反应,44,GERD的诊断,婴儿GERD引起的其它症状 呼吸暂停 心动过缓 背痛 喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸 咳嗽大多发生在进餐后 24小时PH食道检测的诊断敏感性最高,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,45,支气管扩张的诊断,支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断 咳嗽是支气管扩张的主要症状 97的患儿可仅表现咳嗽 其它症状包括 咯血 呼吸困难 高分辨率的
25、胸腔CT是最佳影响检查技术 敏感性和特异性达100,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喘息低体重,46,儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗,47,急性咳嗽同样需要恰当治疗,咳嗽是ARTIs最常见症状之一 上呼吸道感染 普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎 下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、细支气管炎,“The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But mus
26、t also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHO,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,48,急性咳嗽的治疗,儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起,不需要抗生素治疗 对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状,和预防疾病进展 WHO指出:理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够
27、缓解儿童ARI症状,并且无严重不良反应,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,49,急性咳嗽的治疗- 普通感冒咳嗽的缓解,右美沙芬 作用于咳嗽中枢 毒副作用小 适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况 第一代抗组胺药 +减充血剂 不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳 糖浆 润滑咽喉部黏膜,减少干咳 不应使用含酒精的糖浆制剂,也不用于哺乳的婴儿中,Cough and cold remedies for th
28、e treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,50,惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂,周敏, 等. 中国新药与临床杂志. 2005;.24(9):693-6.,51,快速缓解咳嗽,惠菲宁治疗后6小时即有30以上患者咳嗽症状得到缓解,咳嗽缓解患者比例()*,咳嗽缓解:TSS(咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分)改善率 30,P0.53,52,惠菲宁治疗5天时,有效镇咳患者高达88,明显优于对照组,高效镇咳,P=0.72,P=0.01,有效率()*,有效率:TSS(咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分)
29、改善率 60,53,惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似,无严重不良反应发生,安全耐受,P=0.91,药物相关不良反应(),54,惠菲宁 VS. 复方磷酸可待因,右美沙芬N-甲基-D-天冬氨酸受体、Sigma受体,兼具中枢和外周镇咳长期应用无成瘾性,可待因阿片受体,中枢镇咳长期应用有成瘾性,美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志 2005;24(9):693-5.,安全镇咳,55,引起慢性咳嗽 常见疾病的治疗原则,56,哮喘的治疗,吸入糖皮质激素是最佳治疗方法 治疗时间6-8周 最近的研究显示,虽然治疗初始的1-2年糖皮质激素影响儿童生长率,但长期治疗的儿童
30、身长正常,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,57,CVA的治疗,使用支气管舒张剂,通常吸入1周咳嗽就可以减轻,但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treati
31、ng cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987. 有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧,这是由于吸入成分中分散剂刺激所致,此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗,即强的松1mg/kg日,每日1次,连服7日,CVA的咳嗽可得以缓解,58,CVA的治疗,Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA,治疗疗程14天,其既可缓解咳嗽,也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the l
32、enkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. .,59,过敏性咳嗽和 嗜酸细胞性细支气管炎的治疗,过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效,而支气管舒张剂往往无效 EB的治疗并无特殊,包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素,60,PNDS的治疗 - 慢性鼻窦炎治疗,主要疗法 避免过敏物质接触 鼻吸入糖皮质激素 免疫治疗 抗生素应用存在争议? 抗生素周 新型大环内酯类天?,PY Chow, et al. Chr
33、onic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,抗组胺药物鼻腔盐水冲洗,61,GERD的治疗 减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子,改变儿童生活习惯 抬高床头位 避免被动吸烟 药物治疗有效率80 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂(西咪替丁雷尼替丁) 质子泵抑制剂(奥美拉唑) 手术治疗 仅应用于顽固病症,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,喂食较稀薄的食物高蛋白低脂饮食,少零食,睡前23小时不进食,62,支气管扩张
34、的治疗,基本治疗 物理疗法,体位引流,机械仪器(拍痰达等) 抗生素 成人吸入糖皮质激素有益,但在儿童中的疗效尚需观察 高热量摄入 局部支扩可考虑手术,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,63,百日咳致慢性咳嗽的治疗,抗生素 感染8天内给予红霉素(不能应用大环内酯类抗生素时,使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 )可以有效控制病情 抗百日咳免疫球蛋白(P-IVIG)对严重病例有较好疗效 肾上腺皮质激素 尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐 6个月以下婴儿限用 百日咳疫苗 无细胞免疫(aP),杨
35、永弘,百日咳与慢性咳嗽,中国实用儿科杂志,2004,19(12):712-714. Richard S. Irwin,et al. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom, A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians, Chest,1998,114:133s-181s,全细胞免疫(wP),64,儿科慢性咳嗽评估(一般原则),儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南进行诊治,儿童与成人之间的病因和治疗有差异 儿童咳嗽必须予以病因治疗为主,没有证
36、据支持仅作对症治疗 如果治疗一旦开始,必须对患儿进行随访。如果在预期时间内治疗无效,则必需即时调整 除了作出诊断以外,还应探讨经常咳嗽影响儿童和家长的生活质量以及家长的期望和担忧等问题 在儿科咳嗽无相应指南的情况下,应用成人相关指南务必谨慎,65,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 -镇咳治疗,轻度咳嗽有利于排痰,一般无需镇咳药治疗 严重的咳嗽,特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠,甚至加重病情或引发其它并发症,新编药物学.,66,中枢性镇咳药,依赖性 可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾性,可引起便秘 非依赖性 右美沙芬等止咳作用迅速有效,无成瘾性,较为安全,WHO警告:可待因不能用于儿童咳嗽治疗
37、,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.,67,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - 抗生素治疗在普通感冒中的作用,抗生素无法缩短普通感冒儿童的病程抗生素无法预防肺炎或其它并发症的发生,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,抗生素在普通感
38、冒患儿中无确切的作用,68,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念- 对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗?,乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用,在新生儿中半衰期延长 最近研究发现,在美国、澳大利亚和亚洲乙,酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因,无发热感冒患儿不宜应用含乙酰氨基酚的药物,69,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念 - 非那根可以应用于所有儿童?,由于镇吐和镇静作用,非那根被广泛应用 非那根的镇静作用有可能错误引导家长,应用该药以应付孩子的吵闹 不良反应烦躁,幻觉,张力异常反应,婴儿猝死,及 呼吸暂停不良反应在婴儿中明显WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童,70,儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念
39、 -氯苯那敏在儿童感冒咳嗽中的作用,氯苯那敏为第一代抗组胺药,不仅具有抗组胺作用,还具有抗胆碱能、镇吐及镇静等作用 氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性、减少鼻后滴流,从而间接缓解咳嗽症状 对于普通感冒引起的咳嗽,第二代抗组胺药疗效可能比第一代差,71,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形
40、成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何
41、一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医
42、学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科
43、学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验 医学
44、定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必
45、将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括
46、中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.
47、影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、
48、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽
49、新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归
50、之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文
51、化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史
52、上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条
53、完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学
54、、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四
55、个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化
56、发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。
57、达芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。 编辑本段东西方
58、医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立发展，并存共荣，整合互补。缘于现代信息论、系统论和控制论的影响，西医学的发展趋势
59、若仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟”，未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量，定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代
60、系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.,
