1、小儿呼吸系统 解剖生理特点,第九章 呼吸系统,分界线 喉环状软骨下缘 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺组织,小儿呼吸系统解剖生理特点,(一)上呼吸道 1.鼻：腔狭窄、粘膜嫩、血丰富 鼻塞 2.鼻窦：粘膜相连,开口大 鼻窦炎 3.咽鼓管：宽、短、平、直 中耳炎 4.咽: 扁桃体4-10岁高峰 急性炎症咽后组织疏松 咽后脓肿 5.喉：狭窄、粘膜嫩多血管 喉梗阻,(二)下呼吸道：1.支气管:狭窄、软， 粘膜嫩、血管多; 粘液少、纤毛运动差。 易感染易阻塞、右支气管-异物2.肺组织: 肺泡少、间质旺盛、血多气少，易感染易缺氧。（间质肺炎、气肿
2、、不张） (三)胸廓: 短桶状、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、胸廓肺扩张差。,二、生理特点,小儿呼吸的特点以婴儿时期最为明显 (一) 呼吸频率和节律频率快：需O2高,但通气差节律不齐：早产儿、新生儿更显。 (二) 呼吸类型婴幼儿 腹隔式呼吸年长儿 胸腹式呼吸,(三)呼吸功能特点 通气差：肺活量、潮气量-小 气道阻力大阻力与管腔半径的4次方成反比=1/R4 特点显示：储备能力低,易发生呼衰-型呼衰,第二节 急性上呼吸道感染,1.病因：病毒多见（90%）、细菌 2.临床表现： 一般类型：年长儿局部症状为主婴儿全身症状明显 种特殊类型上感： 并发症：波及临近器官、心肌炎、高热惊厥 治疗护理：休息、饮水、
3、降温、对症,病 例 一,男，2岁。因“发热1天伴轻咳、流涕”就诊。既往无特殊疾病史 PE：T38C P116次/分 R25次/分，神清精神好，咽腭弓红肿，心肺正常，腹平软，肝脾不大，余未见异常。 化验：Blood-RT:WBC8.9109/L，L78% N22%，Hb125g/L，PLT250 109/L 诊断：,该患儿来院就诊后当晚出现抽搐一次，为双眼上翻，四肢强直抖动，无口吐白沫，无二便失禁，持续约1分钟缓解，再次来院。PE：T40.2C P130次/分 R 34次/分 神清，颈软，精神反应尚可，咽充血明显，咽腭弓见较多红色疱疹，绕以红晕，心肺听诊无异常，神经系统检查阴性。,特殊类型上感,
4、疱疹性咽峡炎（herpangina） 咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）,病原：柯萨奇病毒 季节：夏秋 临床表现：高热、咽痛，咽充血，咽腭弓见疱疹，周围有红晕，破溃后形成溃疡 病程：1周,病原：腺病毒 季节：春夏，有流行性 临床表现：发热、咽痛、结膜充血，颈部耳后淋巴结大 病程：1周,P304 单纯性热惊厥（高热惊厥）, 4m-3岁首发，多由上感引起； 病初随体温上升38.5，突然出现惊厥 全身抽，意识丧失时间短，恢复快 无异常神经体征；脑电图1周后正常； 一次病程只发作一次，常有家族史和既往史,第四节 肺 炎 Pneumonia,分 类 一根据病理及线改变
5、分类1.支气管肺炎 2.间质性肺炎 3.大叶性肺炎 二病因分类1.细菌性40%+ 2.病毒性40%+ 3.支原体15% 4.衣原体肺炎 5.真菌性肺炎 6.其他肺炎 三病程分类1.急性3m 四. 病情分类1. 轻型肺炎 2.重型肺炎,正常胸片,大叶性肺炎,支气管肺炎Bronchopneumonia 概述 婴幼儿最常见，四季均可发病，冬春及气候骤变时多见。有基础疾病 或年小者, 易重症, 易并发症,一病原体 细菌：肺炎球菌最多、葡萄球菌较常见 肺炎杆菌、流感杆菌等增多病毒：RSV最多、ADV、流感与副流感V等肺炎支原体、衣原体真菌：白色念珠菌 二易感因素肺组织发育不健全、免疫功能低下 三. 诱因
6、：气候、通风不良、基础疾病,病因,细菌性肺炎，以肺泡炎症为主； 病毒性肺炎，以间质炎症为主。,病理生理,肺组织 小气道,充血，水肿，炎性侵润；,基本病理生理改变 （一）低氧血症（最最基本的改变）.交换的气体量.炎症使呼吸膜增厚，气体弥散障碍 （二）CO2潴留：气道阻塞CO2排出 （三）毒血症病原体毒素毒血症 感染中毒症状 （四）代谢紊乱组织缺氧、血中CO2混合性酸中毒,病原体,毒素,上感支气管炎肺炎,肺泡炎症、渗出 气道粘膜炎症、痉挛,PaO2 PaCO2 毒血症,肺A高压,呼吸衰竭,休克、 DIC,脑水肿、脑病,出血、肠麻痹,心肌受损,心力 衰竭,酸中毒,心肌炎,一轻症肺炎： 1.发热：不规
7、则热 2.咳嗽：干咳有痰 3.气促 RR快 三凹征 鼻扇4.口周发绀5.肺部体征：有固定的中细湿罗音 其他：心率增快 、嗜睡或烦躁不安食欲不振、呕吐、腹泻,临床表现,(一) 循环系统 1.心力衰竭2.中毒性心肌炎3.微循环衰竭（感染性休克）或DIC (二) 神经系统：脑水肿、中毒性脑病 (三) 消化系统：肠麻痹、消化道出血 (四) 呼吸衰竭,二重症肺炎：,伴有器官衰竭,呼吸困难，呼吸60次分 极度烦躁不安，紫绀重 心率快，180-160次/分，心音低钝，奔马律 肝脏短期内进行性增大2cm以上 四肢发凉，少尿，下肢水肿（而颈静脉充盈较少见）,1.心力衰竭,心衰的处理,通知医生；体位：半卧位； 吸
8、氧：3040； 镇静：Luminal或Valium；水合氯醛 强心：西地兰、毒毛旋花子甙K； 利尿：速尿； 限制入量：30ml/kg/d； 血管扩张药：酚妥拉明、硝普纳； 肾上腺皮质激素,例2.男，1岁，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天来院。查体：T38.2，R30次/分，P160次/分。一般状态尚好，双肺听诊闻及散在的中小水泡音，心音有力，160次/分，肝脏肋下1.5cm。 血常规:WBC12.2109/L, N0.78, L0.2。 X线胸片：两下肺散在斑片影。 讨论题：1.此患儿最可能的医疗诊断？,发热、咳嗽3天，喘1天。 双肺听诊闻及散在的中小水泡音 血常规:WBC12.2109/L, N
9、0.78 X线胸片：两下肺散在斑片影 急性支气管肺炎 R30次/分，无发绀。一般状态尚好，心音有力，心率160次/分。肝脏不大。,患儿在输液中，突然出现极度烦躁，喘憋加重，R65次分，口周发绀。双肺听诊中小水泡音增多，心音低钝，185次分，肝脏肋下4.5cm。 讨论题：2.此时患儿出现了什么情况？3.目前的紧急治疗护理措施什么？4.提出现存的4个主要护理诊断。,肺炎心衰的诊断标准： 呼吸快60次分，呼吸困难 心率160180次分；心音低钝 肝脏进行性增大2cm以上； 极度烦躁，紫绀重 尿少、下肢水肿 R65次；P185次，心音低钝； 肝肋下4.5cm；烦躁，喘憋，发绀。 双肺听诊中小水泡音增多
10、。,紧急处理： 护理诊断： 1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.并发症：心衰 4.体温过高,心肌炎：,面色苍白、无力； 心率快，心音低钝，心律不齐； 心电图：早搏、传导阻滞，心肌缺血； 血中心肌酶增高,周围性呼衰：呼吸极度困难 中枢性呼衰：呼吸节律改变 血气改变：型、型呼吸衰竭,包括：中毒性和感染性心肌炎,呼吸衰竭,中毒性脑病,意识障碍：烦躁或嗜睡，惊厥、昏迷 颅高压：脑水肿，前囟隆起 神经反射：椎体束征、脑膜刺激征阳性,单纯性热惊厥 4m-3岁首发，多由上呼吸道感染引起； 病初随体温上升38.5，突然出现惊厥 全身抽，意识丧失持续时间短，恢复快 无异常神经系统体征；脑电图1周后正常；
11、一次病程只发作一次，常有家族史和既往史,男，5岁，高热3天伴咳嗽、喘入院。T40.2 ，R32次/分，口周发绀，肺部闻及散在小水泡音，心率145次/分，心音有力。肝脏未触及。X线：左肺大片阴影。第2天病情加重，R60次/分，极度烦躁，发绀加重，心率160次/分，心音低钝，肝脏肋下2.5cm，下肢、眼睑浮肿。血气：PaO250mmHg， PaCO248mmHg。第3天仍高热，T39.5，突然抽搐，持续10分钟，经止痉、降颅压、吸氧等治疗，抽搐停止进入昏迷状态，巴氏征阳性。 问题：患儿为什么出现抽搐？是不是高热惊厥？可能的医疗诊断是什么？,并发症 1.脓胸、脓气胸、肺脓肿 2.肺气肿、肺大泡 3.
12、肺不张、败血症,肺炎并发症脓胸,肺大泡 肺脓肿,张力性气胸,辅助检查 一.X线检查 双肺内中带中下野斑点状或片状阴影，边缘模糊。 二.血常规：细菌性WBC.N ；病毒性WBC或正常.L 三.病原学检查细菌培养与塗片：痰、胸水、血液病毒快速检测与分离，血清学检测，PCR,治疗护理要点采取综合措施，控制炎症，改善通气功能及缺氧，防止并发症。 一.抗感染 (一)抗生素：选药原则： 1.根据病原选用敏感药物2.早期足量、足疗程、联合用药 （二）抗病毒：三氮唑核苷 干扰素,选药与疗程 病原体 选 药 疗 程 一般细菌性 青霉素、羟氨苄 7-10天 头孢 金葡肺炎 三代头孢、新青 3-4周G- 杆菌肺炎
13、三代头孢、氨基甙类 1-2周支原体肺炎 红霉素 阿奇霉素 2-3周 衣原体肺炎,二 对症 1.氧疗、降温、镇静、祛痰、支气管解痉剂 2.保证液体入量、纠正酸中毒 3.心衰：镇静、给氧、强心、利尿、扩血管药 4.中毒性脑病：止惊、降低颅内压 5.中毒性肠麻痹：（1）禁食，胃肠减压 （2）药物：酚妥拉明，阿拉明,心衰的治疗,吸氧、镇静， 强心：西地兰饱和量0.020.03 mg/Kg (2岁）0.030.04 mg/Kg （2岁），首次1/2量，余量分两次，隔4-6小时 利尿 lasix 1-2mg/Kg 扩血管 酚妥拉明 0.3-0.5mg/Kg,三肾上腺皮质激素应用 适应症：1.中毒症状重2.
14、严重喘憋 3.重症肺炎 4.胸膜有渗出 四. 并发症的治疗：胸穿和闭式引流 五. 物理疗法,护理,护理诊断： 1. 气体交换受损 2. 清理呼吸道无效 3. 体温过高 4. 营养失调 5. 潜在并发症,护理措施,1.环境与休息：空气新鲜，防交叉感染。1822，湿度60% 2.氧疗：0.51L/min，严重24L/min ，FiO240%； 呼衰：呼吸机FiO2 5060% ；肺水肿：2030%乙醇湿化氧，20分钟。 3.保证通气：祛痰、雾化、饮水；更换体位、吸痰、翻身、排背。 4.降温、镇静，安静减少耗氧。 5.保证热量，少量多餐；控制输液速度与液量，在60-80ml/kg.d、1/41/5张
15、液体,护理措施,6.观察病情，预防并发症 心衰：吸氧、镇静、强心、利尿 中毒性脑病：止痉、降颅压、给氧 中毒性肠麻痹：禁食、补钾、胃肠减压、改善微循环 脓胸、脓气胸、张力性气胸：穿刺、引流 7.健康教育,呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒性肺炎 金黄色葡萄球菌性肺炎 支原体肺炎,几种不同病原体肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,毛细支气管炎、喘憋性肺炎： 病原 RSV为主 病理及病生特点 临床特点1.年龄2y、季节13月 、起病急、有流行性 2.下气道阻塞：阵咳、喘憋、呼气延长，发绀 3.全身中毒症状较轻 4.肺体征 哮鸣音为主5.胸部X线：肺气肿、纹理强、小斑点状阴影。 病程、预后、治疗,肺气肿,腺病毒
16、性肺炎,病理：间质呈大片融合坏死，中毒症状重。临床特点1.年龄、季节：6m-2岁，冬季；2.起病：急，流行性，高热；3.中毒症状重，高热呈稽留热，热程长；4.间质炎症干嗽，发绀，呼吸困难重，5.肺部体征出现晚，先有肺实变，X线大片阴影，后有小水泡音，6.并发症：心衰、脑病、肠麻痹等。,病理：肺部广泛坏死出血，多发性小脓肿 临床特点1.发病年龄：新生儿、婴幼儿2.起病急，病情重，发展迅速；3.中毒症状重，呈弛张热，皮疹4.肺部体征出现早，易出现并发症5.胸部X线、血象高 治疗：一般抗生素治疗无效,金黄色葡萄球菌肺炎,女，2岁，高热3天、咳嗽喘2天入院。T39.5，R45次/分，口周发绀。双肺有小
17、水泡音，心率175次/分，心音低钝，肝脏肋下2.5cm。WBC 21.2 109/L、N0.85，有中毒颗粒。诊断：支气管肺炎并心衰。治疗：抗生素、吸氧、强心、利尿等。第2天4.30Am，突然烦躁，面色紫绀、呼吸困难，呻吟，颈部增粗，双肺呼吸音弱，心率200次/分。急诊X线：纵隔气肿，颈部皮下气肿，双肺不张，心脏移位。 1、患儿出现了什么情况？如何处理？ 2、此患儿符合那种肺炎？,气胸,脓胸,病理：间质性肺炎，炎症引起变态反应 临床特点1.发病年龄，夏、秋，小流行或散发 2.发热：大多有3.咳嗽较剧，持续时间较长4.肺部体征不明显，部分有肺外并发症5.胸部X线 治疗：一般抗生素无效，大环内酯类有效,肺炎支原体肺炎,
