1、,儿童生长监测和发育评价的综合管理,浙江大学附属儿童医院 邵 洁,Contains copyright-protected material!,评价生长是世界范围儿童保健的日常工作 生长监测是发达国家健康儿童门诊或儿童健康保健的一部分 我国儿童保健工作中，生长监测是儿童保健系统管理工作的重要部分,儿童的生长和营养评价,人体测量是评价人体匀称度、大小、和成分的最简便的、广泛使用的、经济的、无损方法； 可反映儿童的生长情况、健康和营养状况，预示儿童生长趋势、健康状况和存活情况。 人体测量被用以监测与干预个人和群体的健康和营养状况。,生长监测 vs人体测量,生长监测,理想的生长有赖于遗传、正常的内分
2、泌功能、适当的营养、无慢性疾病和教养环境。 生活在同样的环境中婴儿、儿童受到理想营养、护理其体重和身长生长的差别不大 适宜的生长监测需连续体重、身长的测量，这样可评价生长速度。 生长监测促使改善儿童营养、降低不适当营养摄入、教育抚养者、早期发现生长疾病。 在人群健康水平，横断面体格测量资料帮助设定、执行、评价健康和营养计划。 生长监测同时也用于评价干预效果。,标准值：产生于预测性研究，选用营养状况好、健康、有适宜的医疗保健的儿童。standard是描述儿童应如何生长，理论上该曲线可用于发现儿童的生长问题 参考值：样本没有选择，来源于整个人群。reference 的产生是一个描述性研究，即描述儿
3、童确切的生长，故该曲线不能完全反映正常的生长。,标准值和参考值,WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS）U.S.2005 CDC 资料作为国际standard 。 我国卫生部确定95年调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参考值。,目前生长评价标准或参考,评价内容,发育水平 生长速度 匀称性,发育水平,将某一年龄点所获得的某一项体格生长测量值（横断面调查）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中（同年龄、同性别）所处的位置。 包括所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等,10月龄女孩 8.7Kg (P25th- P50th),25th,50th,75th,8,
4、9,生长监测的意义,生长监测即连续体重、身长的测量，可评价生长速度,早期发现生长疾病。横断面体格测量资料为水平评价，可帮助设定、执行、评价健康和营养计划和干预效果。动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现个体儿童自己的生长轨道(trajectory)，体现个体差异，即遗传 、环境影响。,生长偏离的定义,正常生长以外的（界值点以外）的生长状况，是以参数的X-2SD (P3), 或X+2SD (P97)为最低和最高界值点，高于或低于此值为生长偏离（ growth deviation ） 体重 P5th 身高 P5th 体重/ 身高 P5th 生长改变原有百分位（轨道）2个主百分位线以上（相当2SD）,
5、生长曲线的评估,遗传或内分泌,近期营养不良,慢性营养不良 或生长迟缓,1.先天性： IUGR染色体疾病（Turner syndrome, trisomy)感染（TORCH）复杂综合征 2.慢性疾病：先天性心脏病消化道疾病：胃食道反流、巨结肠 感染性疾病：结核神经系统疾病：脑瘫 3.食物过敏性：结肠病或麦麸肠病,体格生长障碍的原因（婴儿期）,4.营养性-摄入不足：乳类比例不当（稀释、过浓）能量不足进食频繁 5. 体质性发育延迟 6. 家族性矮小 7. 内分泌性生长不足,婴儿期,1.先天性： 染色体疾病（Turner syndrome、Klinefelter syndrome）复杂综合征 2.慢性
6、疾病：先天性心脏病、结核 3.营养性 摄入不足：能量不足 4.体质性发育延迟 5.家族性矮小 6.内分泌性生长不足,幼儿期,1.先天性：染色体疾病（Turner syndrome）复杂综合征 2.慢性疾病：先天性心脏病结核慢性腹泻:免疫缺陷性、自身免疫性（红斑狼疮、溃疡性结肠炎）肿瘤 3.营养性-摄入不足：能量不足 4.体质性发育延迟 5.家族性矮小 6.内分泌性生长不足,学龄前期,生长和营养评价,病史： 出生史：母亲妊娠情况、孕周、出生体重，孕周与出生体重的关系 家族史：家庭成员的身高和生长类型 疾病史： 反复呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染 神经系统疾病 消化系统疾病：功能性或器质性疾
7、病 过敏性疾病 先天性遗传代谢病 喂养史和观察： 常规生长发育监测生长曲线图 喂养史：营养、喂养行为评估,表 营养和喂养行为评价,喂养行为的评估,胃口 口腔运动功能 孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困难 进食时间多长？35分钟？ 退避的进食行为 孩子进食时是否有以下行为：推开食物、把头转开、闭上嘴、恶心、吐出食物、扔掉食物、哭泣 母亲喂养时的焦虑情绪 母亲是否常认为孩子没吃够？ 喂养时间很随意还是非常严格？ 对拒绝进食时的反应 如孩子吃得很少，你是否继续要孩子吃？或以后（1小时左右）再喂？或孩子想吃时再提供食物？,生长发育门诊的检查项目,一般体格检查（生长发育学指标） 体重 身长或身高 上部量和
8、下部量 指距 头围和胸围 面容 骨骼发育：牙齿、四肢 胸： 有无胸廓畸形 ， 心脏杂音 泌尿生殖器 神经系统,奴南综合征,威廉斯综合征,Pareda-Willia综合征,实验室检查,基础的实验室检查： 血常规、尿常规、大便常规 生化测定：血清镁、磷、钙，铁蛋白，可能的话测定维生素D，血锌） 甲状腺功能（T3 T4 TSH），PKU IGF-I, IGFBP-3( 有条件的话） 血生化（包括肝、肾功能、电解质和血脂等） 空腹血糖 代谢病检查： 血气电解质、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS 染色体核型检查或其他特殊检测,排除喂养问题后，病史和体格检查可缩小鉴别诊断的范围。如果没有基础的症状和体征，应
9、进行有目的检查。对有特殊的生长问题的儿童，实验室和影象学的评价可能帮助补充病史和体格检查诊断。但实验室的结果的对诊断儿童早期生长问题的病因是有限的。,实验室检查,血氨基酸分析 尿有机酸分析 血酰基肉碱,血气和电解质 血糖 酮体 血氨 乳酸/丙酮酸 尿酸,实验室检查,血乳酸 尿粘多糖筛查 尿寡糖筛查 贮积细胞：外周血涂片、骨髓 血浆长链脂肪酸 影像学检查 组织活检 （肌肉、神经等） 血氨基酸分析 尿有机酸分析 酶学检查 突变分析,儿童发育评估和监测,定位高危儿童：对高危儿童的监测、评估和随访 出生时或出生后不久的高危因素，如高危新生儿 家庭社会经济状况：如贫穷、留守儿童或移动人口 发育筛查 对健
10、康儿童的系统监测，以早期发现发育偏异 筛查不能作为诊断，对筛查异常/可疑儿童应进行综合评估 综合的发育评估 多方位 早期干预（个体化） 持续的随访和评估,高危儿随访项目,早产、低体重、足月小样儿 神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血等 呼吸系统：ECOMO、BPD、呼吸机辅助等 其他：黄疸、低血糖、异常新生儿行为模式等,随访表,随访表,临床随访,发育测查项目,随访测评时间：036月龄 内容： 营养、体格发育评估 听力：听力筛查 视觉评估 神经运动评估：INFANIB 发育评估：发育水平监测问答卷（家长用），DDST, Gesell， BAYLEY ，CHAT 语言发育评估：Reel-2语言量表
11、社会适应能力： 社会适应量表,发育水平监测 问答卷,由家长完成 确保让孩子能够尝试每一项行为活动条目。 试着像和孩子做游戏一样，一起愉快地完成这个问卷。 五个能区，每个能区6个条目 言语交流 粗大运动 精细运动 操作能力 个人社会技能,粗大运动 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、仰卧时，宝宝会将头转来转去吗？ 2、俯卧将他的头扶起后，宝宝能将自己的头重新放回地板，而不是让它跌下或向前？ 3、俯卧时，宝宝能抬头并使他的下巴离地7、8厘米并维持15秒吗？ 4、俯卧时，宝宝能将头挺直，看向四周吗？（即他能用前臂支撑上身以完成这个条目） 5、当你竖抱他时，他能很稳地控制头部吗？ 6、仰卧位时，宝
12、宝能在前胸把手放在一起，触摸他的手指吗？,粗大运动 总计,粗大运动 总计,是 偶尔 否,精细运动 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、宝宝的手是张开的或半张的吗？（不同于刚出生时那样总是握拳）？ 2、当你放个玩具在他手里，宝宝会去摇一摇，哪怕是轻轻地？ 3、宝宝会抓或耙他的衣服吗 ？ 4、当你放个玩具在他手里时，宝宝会去看、去摇或去啃，并维持1分钟左右吗？ 5、宝宝在抱成坐位或俯卧时，他会用手指去耙抓面前的桌面吗？ 6、当你抱他成坐位时，他会去抓一个放在桌面不远处的玩具，即使时没抓到？,精细运动 总计,操作能力（解决问题能力） 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、在宝宝面前25厘米左右
13、，将玩具左右移动，宝宝会用眼睛跟随，有时会转头吗？ 2、在宝宝面前25厘米左右，将玩具上下移动，宝宝会用眼睛跟随吗？ 3、扶宝宝成坐位时，宝宝会去看放在他前面的桌上或地板上的玩具（比如杯子或摇铃）？ 4、当你放个玩具在他手里，宝宝会去看吗？ 5、当你放个玩具在他手里，宝宝会把它放在他嘴里吗？ 6、宝宝仰卧，在他上方悬吊一玩具，宝宝会朝玩具挥舞手臂吗？,操作能力 总计,个人-社会技能 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、宝宝会看手吗？ 2、当宝宝两手放在一起时，他会玩他的手指吗？ 3、当他看见奶头或奶瓶时，他知道就要喂奶吗？ 4、喂奶时，宝宝会一起扶着奶瓶或摸着乳房吗？ 5、你站在宝宝附近，
14、宝宝会不会在你朝他微笑或讲话之前对你微笑？ 6、照镜子时，宝宝会不会对他自己微笑或讲话？,个人社会技能 总计,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,CHAT由S.Baron-Cohen 、J.Allen和C.Gillberg于1992年编制， 为评价18个月以上幼儿的孤独症性表现而设计。 CHAT用于评价幼儿玩的意向、有意向性的指点和眼的凝视。 由父母报告和评定者的观察两部分来评定。,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,A：询问父母： 1.您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？ 2.您的孩子对别的孩子感兴趣吗？ 3.您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？ 4.您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？ 5.你孩子曾经
15、玩过“假扮”游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情 6.您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？ 7.您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？ 8.您的孩子会恰当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔 9.您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？,9,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,B：医生观察： 1.在诊室里，孩子与您有目光接触吗？ 2.吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个有趣的玩具，说：“嘿，看，那里有一个（玩具名）”，观察孩子的脸，孩子有没有看你所指的玩具？ 3.吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“你能倒一杯茶吗？”
16、。观察孩子，看他有无假装倒茶、喝茶等等。 4.问孩子：“灯在那里？”或问：“把灯指给我看看”，孩子会用他的食指指灯吗？ 5.孩子会用积木搭塔吗？（如果会，多少？）（积木的数量： ）,运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？ 脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来 神经运动检查： 包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿势、步态的观察 观察运动的质量：姿势的控制、运动、操作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？ 大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）,脑瘫早期症状和体征,脑瘫诊断过程,新生儿期 危险因素 4 个月 怀疑 随访 9个月 肯定 康复治疗 12个月 诊断的精确性
17、 18个月 预后,INFANIB,通过测试婴儿20个项目，检查婴儿的神经发育情况 新生期：14项 3个月婴儿：15项 6个月：17项目 9个月及以上：20项 20个项目反映5个分因子： 原始反射:第1，8，9，14项 主动肌力：第10，11，13，15项 矫正反射：第12，16，17，20项 远端肌张力：第6，7，18，19项 四肢肌张力：第2，3，4，5项,早期教育项目 Early On Program,综合的、多方合作的（包括儿科、教育、心理、社会工作）、完整的早期教育和干预体系 服务于婴幼儿，尤其是高危和残疾婴幼儿 内容：听力、视力、发音-语言训练、运动功能训练、健康护理咨询、家访、家庭培训、营养咨询、发育咨询、心理服务、康复治疗、特殊指导、社会工作服务等。 早期教育/干预服务在自然环境下（包括家庭和社区环境）提供给孩子及其家庭，并以对家庭为焦点，强调家庭能力，以对每个孩子及其家庭的评估发现为基础，制定个体化的早期教育/干预的服务计划。,浙江大学附属儿童医院网址： ,Thank you for your attention!,
