1、1,伤 寒,Typhoid Fever,2,概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床表现为持续发热，相对缓脉，中毒症状，消化道症状，玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞减少等症状。常伴有肠出血、肠穿孔的并发症。,3,病原学 Etiology,4,生物学特性：属于沙门菌属中的D群，G，不形成牙孢，无荚膜，有鞭毛。不产生外毒素，菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用。,5,伤寒杆菌电镜照片,6,抗原抗体：细菌含有“O”抗原、“H”抗原、“Vi”抗原，肥达反应：“O”抗体、“H”抗体诊断，Vi抗体诊断价值不大，有助于发现慢性带菌者。 噬菌体分型流行病学调查分析，耐药M1型,7,抵抗力伤寒杆菌在自然界
2、中抵抗力很强.耐低温，在水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月.对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,8,流行病学 Epidemiology,9, 传染源 患者与慢性带菌者患者：潜伏期即由粪便排菌，起病后24周排菌量最多，传染性最大。恢复期或病愈后排菌减少。带菌者：3个月以内称暂时带菌，3个月以上称慢性带菌,偶终生排菌。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。typhoid marry,10,Mallon as she was portrayed in an illustration i
3、n the June 20, 1909, edition of The New York American,11,12,传播途径 粪-口途径 散发生活接触， 流行食物污染，熟食摊 暴发流行水源污染，污水 Food、Fly、Fecal、Finger、Water（4F1W）,13,人群易感性普遍易感，终身免疫，属细胞免疫，再次感染者少见。与H，O，Vi的效价无关。伤寒、副伤寒无交叉免疫力。,14,流行特征全年均可发病，夏秋多见。儿童、青 壮年发病率高，性别无差异。,15,发病机理 pathogenesis,16,细菌侵入血循环并在其中大量繁殖，释放内毒素是本病的重要因素。 有两次菌血症,17,细菌
4、 口 胃（大于10万） 小肠固有层繁殖（不完全吞噬） 淋巴管 小肠集合淋巴结，肠系膜淋巴结 胸导管 血（第一次菌血症）。此期相当于潜伏期，无症状；,18,伤寒杆菌随血流肝脾、胆囊、骨髓等组织，大量繁殖第二次进入血流（第二次菌血症） 内毒素 临床症状此期相当于发病初期。,19,病程第23周：细菌 血流全身胆囊 肠道 粪便排出细菌(粪便培养阳性率高)肠道淋巴组织 加重肠道变 并发症细胞免疫作用 细菌消灭康复 慢性携带者(胆囊有菌),20,病理解剖 pathology,21,病理特点：全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。回肠下段的集合淋巴节与孤立淋巴滤泡的病变最具特征。 第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣
5、样 突起。 第2周：坏死 第3周：溃疡(易出血、穿孔) 第4周：愈合,22,小肠集合淋巴结溃疡,23,淋巴结溃疡病理,24,临床表现 clinical manifestations,25,潜伏期10 14天（1 3W) 最短48小时，实验室意外。菌量越多，潜伏期越短。 自然病程45周。,26,27,初期（侵袭期） 病程第一周（轻度毒血症表现， 第二次菌血症） 起病缓 首发症状发热，体温阶梯样上升，57天达3940。此外尚有乏力、纳差、咽痛、咳嗽等。,28,极期 病程第23周，典型临床表现 1、稽留热（严重毒血症状）：病灶中单核巨噬细胞和中型粒细胞释放内源性致热源。 2、消化道症状突出（肠伤寒）
6、无食欲腹胀（重者鼓肠，毒血症表现）便秘为主，若有腹泻表明症状重伤寒舌。,29,3、无欲貌（特殊中毒症状，反应迟钝，表情淡漠）：NS症状，与病情轻重密切相关，由内毒素暂时作用于基底N节胆碱能所致。虚性脑膜炎。4、相对缓脉：循环系统症状，是由于迷走神经兴奋性增加，交感N受抑制所至。通常体温增加1，脉搏增加20次/分，而伤寒患者，T：40，脉搏只有90-100次/分重脉中毒性心肌炎。,30,5、脾肝肿大： 脾大为主（1，口唇，不易触及） 中毒性肝炎（充血性）全身单核巨噬细胞增生 6、皮疹：玫瑰疹皮肤cap.内细菌栓塞 时间：病程713日 大小：24mm，针尖样 形态：淡红色小斑丘疹 数量：10个 部
7、位：多见于胸腹部，也可见于背部和四肢 特点：压之褪色，分批出现，24日内消退,31,32,33,34,35,缓解期 病程第34周 自然病程的转折期 体温渐降 食欲好转（病人诉饿），腹涨渐消失 有可能出现并发症，病理改变为溃疡期，无渣饮食,36,治疗有效体温曲线,37,恢复期 病程第5周 体温正常 食欲亢进，肠道病变未恢复，控制饮食，循序渐进 长短取决于病前状态、感染轻重、有无并发症 易有复发、再燃。,38,复发：少数病人热退后13周，临床症状再度出现，血培养（）。原因：免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞的伤寒杆菌繁殖活跃入血。多见于抗菌治疗不彻底或有慢性胆囊炎。复发时病情一般较初发轻，病程短，并发
8、症少。,39,伤寒复发,40,再燃：病后23周体温开始下降但又未正常时，又再度上升，持续57日后恢复正常，血培养（）。症状加剧，与菌血症未被完全控制，不规则治疗有关。机理与初发相似。,41,临床类型 （一）轻型 发热低、病程短、毒血症轻。见于发病后早期应用有效抗生素者或以往曾接受过伤寒疫苗者。本型易误诊或漏诊。可通过血培养、肥达反应来帮助诊断。 （二）普通型 具有典型临床表现者 （三）迁延型 表现与普通型同；病程长，发热时间长；脾肝肿大显著。常见于合并慢性血吸虫病患者。,42,（四）逍遥型 毒血症轻，无察觉或以肠出血或肠穿孔为首发症状。（五）暴发型 以严重的毒血症为主要表现如：过高热或体温不升
9、、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性肠麻痹、休克、DIC。,43,小儿伤寒 临床表现不典型，起病较急，发热以弛张热为多，常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，易并发支气管炎和支气管肺炎。外周血象：WBC不低，可升高。但并发症较少，预后较好。 老年伤寒 也不典型，体温不高，神经系心血管系统中毒症状重，易发生并发症如支气管肺炎、心力衰竭，病死率较高。,44,实验室检查 Laboratory Findings,45,血象 WBC：35105，N，E或消失。 EOS对诊断和判断病情发展、预后有参考价值。 诊断：E下降或消失伤寒可能性大，2%可能性小，5%不考虑。 病情评估：如极期不
10、消失表示肾上腺皮质功能不足，毒血症重。 判断预后：恢复期应出现。不出现有可能复发、再燃。,46,伤寒杆菌培养 培养阳性为确诊伤寒的依据。 1、血培养：12周阳性率：8090，3周：50，4周：不易查出。已抗菌治疗者作血块培养。 2、骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长。 3、粪便、尿培养：34周阳性率较高。 4、十二指肠胆汁引流：用于带菌者的诊 断和疗效评价。 5、玫瑰疹刮取物培养。,47,肥达反应 原理：伤寒杆菌含有“O”抗原、“H”抗原、“Vi”抗原，通过检测相应的抗体对伤寒辅助诊断。“O”抗体、“H”抗体诊断，Vi抗体诊断价值不大，有助于发现慢性带菌者。 出现时间：1周左右出现阳性，3
11、4周阳性率可达70以上，效价亦高，维持数月。少数病人抗体阳性出现迟，效价水平较低。约3040%病人肥达反应始终阴性。 判定标准：“O”抗体：1：80，“H、A、B、C：160，有诊断价值。,48,菌体抗原凝集试验,49,鞭毛抗原凝集试验,50,结果评估： 1、动态观察。逐渐上升，价值较大。双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。 2、“O”抗体，而“H” 抗体不上升，可能为发病早期；“H” 抗体上升，“O”抗体不增高可能为不久前患过伤寒或经伤寒疫苗预防接种，或因其它发热性疾病所致的非特异性回忆反应。 3、早期应用抗菌药物，病原菌清除早，效价有可能不高。 1030，始终阴性，阴性不排除伤寒。 4、沙门
12、菌D群与A群有共同抗原。 5、某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃结等，可出现假阳性反应。,51,52,其他检查 ELISA:伤寒抗原、IgM或IgG抗体 PCR:伤寒杆菌DNA,53,并发症 Complication,54,肠出血：34周，休克，暗红色血液 肠穿孔：突然腹痛，反跳痛，肝浊音界消失 中毒性肝炎：13W，40-50% 中毒性心肌炎：23W 支气管肺炎极期，恢复期,55,肠出血（1）最常见 （2）时间：病程第23周 （3）症状：轻重不一。OB（+）黑便大量便血休克。 （4）诱因：饮食不当、腹泻。 （5）注意：极期时体温骤降要考虑出血。,56,肠穿孔（1）最严重 （2）
13、时间：病程第23周 （3）好发部位：回肠末端 （4）先兆症状：腹痛或腹泻、肠出血 （5）症状：突发腹痛,57,58,诊断 Diagnosis,59,流行病学 三个症状：特殊热型（稽留热）、严重的消化道症状、特殊中毒症状（无欲貌） 四个体征：相对缓脉、伤寒舌、脾肝肿大、玫瑰疹、 三个实验室检查：WBC下降、EOS减少或消失，细菌培养阳性，肥达反应阳性,60,鉴别诊断 Differential Diagnosis,61,1、病毒感染 2、疟疾 3、钩端螺旋体病 4、粟粒性结核 5、革兰阴性杆菌败血症 6、恶性组织细胞病,62,预后 Prognosis,63,病后免疫力持久。婴幼儿、老年人、营养不良
14、、明显贫血者预后差。有严重并发症者病死率高。3慢性携带。,64,治疗 Treatment,65,一般治疗隔离与休息护理与饮食对症处理,66,病原治疗 用什么？ 喹诺酮类 头孢菌素类 氯霉素 SMZTMP 半合成青霉素（阿莫西林）,67,如何用？ 剂量： 喹诺酮类：0.20.6； 头孢菌素类：2 4g； 氯霉素：1.5 2g；SMZ-TMP：6#； 半合成青霉素（阿莫西林）：24g。 疗程：10 14天。,68,各种抗菌药物治疗伤寒疗效评价,69,为何不再将氯霉素作为首选？ （1）出现了耐药菌株。我国曾与1985-1990年发生耐氯霉素M1型 伤寒杆菌引起的伤寒杆菌的局部流行。 （2）氯霉素的治
15、疗效果较既往有降低的趋势，治 疗后复发率增加。 （3）胆汁中浓度低，难以消灭胆囊内寄生的伤寒 杆菌。氯霉素血峰浓度为13.8mg/L，胆汁中浓度更低，仅为血浓度的25-50%，且部分已无杀 菌活性，因此难以消灭胆囊内寄生的伤寒杆 菌，从而并不能降低慢性带菌状态。 （4）副作用骨髓抑制作用,70,为何将喹诺酮类作为首选？ （1）抗菌谱广、抗菌活性强。 （2）体内分布广、组织体液中药物浓度高。氟喹诺酮类抗菌药物不仅对血液中的伤寒杆菌具有强大的杀菌活力，而且能够快速进入包括单核细胞在内的大多数细胞内，作用于细胞内的细菌。另外，由于氟喹诺酮类药物胆汁浓度高，远远超过MIC,从而解决了伤寒的带菌问题。,
16、71,（3）氟喹诺酮类药物有消除细菌R质粒的作用。伤寒杆菌的耐药菌株可通过R质粒介导而传递。体外试验发现，氟喹诺酮类药物尚有消除细菌R质粒的作用。因此，有可能在治疗细菌感染的同时又能消除耐药性质粒，从而阻止耐药性的扩散。 （4）大多数品种系口服制剂，使用方便。,72,并发症的治疗肠出血：卧床禁食补液止血输血手术肠穿孔：卧床禁食补液抗炎手术中毒性心肌炎：抗炎激素改善心肌营养洋地黄,73,慢性带菌者的治疗 氨苄西林丙磺舒或 SMZTMP或 喹诺酮或 切除胆囊,74,预防 Prevention,75,（一）控制传染源患者 隔离至体温正常后15天。或每隔5日粪便培 养一次，连续2次阴性。 慢性带菌 查Vi抗原。 接触者 医学观察23日（副伤寒15日） （二）切断传播途径 饮食卫生管理、粪便管理、水源管理，注意个人卫生 （三）提高人群免疫力 应用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗 0.5, 1, 1 ml 皮下，q.w.,76,77,
