1、,第五章 细菌感染 第第一节 伤寒与副伤寒周 毅 主讲,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:临床表现、诊断、鉴别诊断、肥达反应的临床意义 熟悉：并发症 了解：病原学及流行病学,教学重点与教学难点重点：临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症、治疗。难点：实验室检查、并发症及处理。教学方法:课堂讲授 教学方法:多媒体教学,第一节 伤寒与副伤寒 伤寒：是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。 典型伤寒临床特征:持续发热 相对缓脉全身中毒症状消化道症状玫瑰疹肝脾肿大白细胞减少,一.病原学 伤寒杆菌属于沙门菌属D组，革兰氏阴性菌 在含胆汁培养基中生长良好 致病主因：内毒素 具有三种抗原：O抗
2、原 H抗原 Vi抗原 Vi抗体可作为检测慢性带菌者肥达氏反应：检测O抗体、H抗体,抵抗力较强耐低温水中可存活2-3周粪便中可存活1-2个月冰冻环境下可存活数月,二.流行病学 （一）传染源：,病人：2-4周内传染性最强带菌者:重要流行病学意义,（二）传播途径：1.水源污染：重要传播途径，常可导致暴发2.食物污染：主要传播途径 暴发流行3.日常生活接触：散发病例的主要途径4.苍蝇、蟑螂传递病原菌,（三）人群易感性：1.人群普遍易感性病后免疫持久第二次发病者约2%与副伤寒之间无交叉免疫2.主要是细胞免疫免疫力与血清“0”、“H”、“Vi”抗体无关3.一年四季可发病，夏秋季多见儿童和青壮年发病为多,三
3、.发病机理与病理解剖1.伤寒细胞:巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为伤寒细胞。2.伤寒小结(伤寒肉芽肿):伤寒细胞聚集成团,形成小结节,称为伤寒小结(伤寒肉芽肿)。,3.致病过程：伤寒杆菌回肠下段,回肠管集合淋巴肠系膜淋巴结,经胸导管进入血循环(第一次菌血症:潜伏期)伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬、繁殖 第1-3周(第二次菌血症:初期和极期) 第3-4周肠壁溃疡形成（缓解期）:出血、穿孔恢复期（溃疡愈合期）,发生溃疡的集合淋巴结,4.症状产生的机制脂多糖内毒素激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-和肿瘤坏死因子持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克、WBC减少,5.小肠淋巴结病变的时程
4、： 第1周：髓样肿胀期 第2周：形成溃疡（一般限于粘膜及粘膜下层）可致出血、穿孔 第3-4周：坏死组织脱落形成溃疡（肌层、浆膜层） 第5周：溃疡愈合，不留疤痕。,四.临床表现： 潜伏期：7-23d，一般为10-14d 典型伤寒患者 （一）初期：病程第1周1.缓起发热，T在3-7d内呈梯形上升，高达39-40.2.全身不适、乏力、食欲减退、恶心、腹痛、腹泻或便秘、咽痛、咳嗽等。3.右下腹轻压痛4.肝脾肿大:部分,（二）极期(淋巴组织坏死及形成溃疡）2-3周1.发热：持续2周以上,以稽留热为主少数为弛张热、不规则热型,2.神经系统症状： （1）伤寒面容：精神恍惚表情淡漠呆滞 反应迟钝耳鸣、重听、听
5、力下降 （2）谵妄、昏迷、颈项强直（虚性脑膜炎）,3.循环系统症状： 相对缓脉：副交感神经兴奋所致如有心肌炎时，脉搏可增快 重脉：末梢血管扩张：内毒素影响正常脉搏的降支有一小的小复上升波，波幅低，不能触及。在某些病理情况下，此波增大并可触及，有如脉搏重复，故名重脉搏。,重脉搏见于：伤寒 发热血压偏低伴外周动脉阻力降低肥厚型梗阻性心肌病或长期发热使外周血管紧张度降低，一次心搏引起收缩期和舒张期两次脉波。,4.玫瑰疹：多见于病程7-14天淡红色斑丘疹分批出现多见于胸腹2-4d内消失 机理： 伤寒杆菌栓塞表 皮毛细血管所致。,5. 消化道症状：腹部隐痛:右下腹多见 右下腹深压痛:便秘多见部分有腹泻
6、6.肝脾肿大:轻度,（三）缓解期（溃疡形成期）病程第4周,症状逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍可出现各种并发症如肠出血、肠穿孔,（四）恢复期（溃疡愈合期）病程第5周,体温复常食欲好转1个月左右可完全恢复,其他类型： （一）轻型：T在38左右，病情轻、病程短、儿童多见 （二）暴发型：急起畏寒、高热毒血症状态重 休克、或出现DIC中毒性脑病中毒性肝炎中毒性心肌炎 （三）迁延型：5周至数月之久，由于免疫力低。 （四）逍遥型：毒血症状轻，病人能上班，部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状现而入院。,特殊类伤寒： （一）小儿伤寒特点：急起，以弛张热型多见胃肠道症状明显，肝脾肿大较常见易并发支气管肺炎外周血：
7、WBC一般不减少，也可增加,（二）老年人伤寒特点,热度不高、但易出现虚脱 常可并发支气管肺炎和心衰 胃肠功能紊乱和记忆力减弱，病程迁延、病死率高。,伤寒再燃：部分患者缓解期，体温还没有下降至正常时，又重新升高，持续5-7天后退热，称为再燃。 原因：可能为菌血症仍未被完全控制有关。 伤寒复发：少数患者退热后1-3周临床症状再度出现，称复发。 原因：免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致,四.实验室检查： （一）常规检查1、血象 WBC 3-5109/L，N ，E 或消失血小板正常或偏低血小板若突然降低：DIC 、溶血性尿毒综合征可能,分析血象： E 2% 绝对计数0
8、.04109/L若不同时伴有寄生虫病，基本可排除伤寒 E5%，绝对计数0.1109/L，可排除伤寒 正常：E0.5-5%，绝对计数0.05-3.0109/L E对伤寒的诊断与病情估价有一定参考价值,2、尿液检查：轻度蛋白尿偶见管型 3、肠出血时：血便、OB（+） 4、骨髓涂片：伤寒细胞,（二）细菌培养： 培养阳性率最高时期： 血培养：病程1-2周，阳性率最高 ：80-90%第四周检不出对已用抗菌素者:取血凝块做培养,骨髓培养：阳性率高于血培养，可高达85-95%持续时间长:全病程少受抗菌素影响 粪便培养：第3-4周的阳性率较高：75% 尿培养：病程3-4周可阳性：25%,（三）肥达氏（Wida
9、l)反应：辅助诊断 第2周出现阳性第3周阳性率可达50%，可持续数月 10-30%患者Widal反应始终是阴性分析为什么? O Ab 1:80,H Ab1:160 或以上时为阳性 O Ab H Ab 不升高 疾病早期 H Ab O Ab 不 （1）曾患过伤寒、或接种过TAB菌苗 （2）非特异性回忆反应,五.并发症 （一）肠出血：最常见的并发症严重者可导致休克 （二）肠穿孔：最严重并发症好发于回肠末端,（三）中毒性心肌炎：见于有严重毒血症患者 （四）中毒性肝炎：相当多见肝肿大,肝功能异常 （五）支气管炎或支气管肺炎：多于继发感染所致,（六）溶血性尿毒综合征：第1-3周 主要表现：进行性贫血黄疸加
10、深少尿、无尿，肾功能衰竭 产生机理：可能与伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管凝血，促使红细胞破裂，导致肾血流受阻有关。,七.诊断： 诊断依据： （一）流行病学资料 （二）临床诊断： 流行季节和地区持续性发热12周以上 表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘、有时可有腹泻，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大等。伴肠出血或肠穿孔有助于诊断。,(三)实验室检查 血培养和骨髓培养：确诊血象：WBC减低，E减少或消失肥达试验阳性：辅助诊断意义,鉴别诊断： 1、病毒性上呼吸道感染急起多伴有上呼吸道卡他症状常无缓脉无脾肿大无玫瑰疹培养（一）肥达氏反应（一）,2、细菌性痢疾 左下腹痛 伴里急后重 排脓血便 血白细胞高、N升高 大便培
11、养（+） 其他鉴别诊断：自学,八.治疗 （一）一般治疗 1.消毒与隔离：体温正常15天解除隔离。2.休息:卧床,热退2-3天床上稍坐,退热1周轻活动。3.饮食：流质或无渣半流质饮食，少量多餐。一般退热2周才恢复正常饮食。 4.加强护理,(二)对症治疗 1.高热：物理降温为主不宜用大剂量退热药物，以免出现虚脱 2.便秘时：生理盐水低压灌肠:300-500ml50%甘油60ml或用石蜡油100ml：灌肠开塞露禁用高压灌肠和泻药,3.腹泻时：可用收敛药 碱式碳酸铋（次碳酸铋） 作用：保护胃肠粘膜及收敛、止泻作用0.3-0.9g tid 餐前鞣酸蛋白 1-2g tid 空腹服用腹泻时忌用鸦片制剂：片酊
12、（内含阿片）复方樟脑酊（内含阿片）托氏散（内含阿片粉）以免引起肠蠕动减弱，产生肠胀气。,4.腹胀：少糖低脂肪松节油腹部热敷肛管放气禁用新斯的明新斯的明（普洛斯的明、普洛色林）有抗胆碱酯酶作用，除有强兴奋横纹肌的作用外，也有兴奋胃肠、膀胱平滑肌作用。用于治疗重症肌无力等,5.激素的使用地塞米松 2-4mg 静滴疗程不大于3d强的松 5mg tid-qid 疗程不大于3d对兼有一毒血症和显著腹胀或腹泻者激素慎用以免诱发肠穿孔或肠出血,（三）病原治疗1.喹诺酮类：首选药物,孕妇与儿童、 哺乳期妇女不宜使用， 为什么？,氟喹诺酮类在未成年动物可发生负重关节的关节病，妊娠期禁用。 注意事项:动物实验发现
13、，氟喹诺酮类药物可能导致幼年动物关节病变。因此，氟喹诺酮类药物通常不建议用于儿童或青少年患者。,（1）诺氟沙星 200-400mg bid 14天 （2）氧氟沙星 200mg bid PO 14天 （3）左旋氧氟沙星 200mg bid 14天 （4）环丙沙星 250mg bid 14天 （5）依诺沙星 200mg tid 14天,体温正常后继续用,为什么?,2.第三代头孢菌素：适用于： 孕妇、儿童、哺乳期妇女、对氯霉素耐药(1) 头孢噻肟成人2g 静滴 bid 14天儿童50mg/kg 静滴 bid 14天(2)头胞哌酮成人2g 静滴 bid 14天儿童50mg/kg 静滴 bid 14天,
14、3、其它药物：疗程：14d,氨苄西林阿莫西林复方新诺明,（四）慢性带菌者的治疗1、氨苄西林 3-6g/每日，分次3-4次口服，连服6周2、喹诺酮类氧氟沙星 200mg bid 连服6周环丙沙星 500mg bid 连服6周注：书中疗程：4-6天错,(五)并发症治疗 1肠出血 ：绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况禁食或进少量流质；注意水、电解质的补充并加用止血药；止血：维生素K、安络血、止血敏根据出血情况酌量输血；如患者烦燥不安可给予镇静剂：安定 经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。,2肠穿孔 ： 对已局限者采取禁食 胃肠减压 加强支持疗法， 加强抗感染治疗 肠穿孔尤其伴发
15、腹膜炎的患者应及早手术治 同时加用足量有效的抗生素,九.预防： （一）管理传染源：1.消化道隔离：体温正常后15d，或于体温正常后每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离2.接触者：医学观察23d（副伤寒15d）,（二）切断传播途径：关键性措施,三管一灭个人卫生,（三）保护易感人群：,TAB三联菌苗：3针，间隔7-10天免疫期1年：部分保护口服减毒活菌苗的Ty21A株的疫苗保护率可达50-96%第1、3、5和7天各口服务个胶囊部分保护,副伤寒（甲、乙、丙） 1、副伤寒甲、乙：以胃肠炎或结肠炎型多见 2、副伤寒丙：脓毒血症、伤寒型、急性胃肠炎型可引起化脓性迁徒灶：骨、关节、脑膜、心包、软
16、组织 3、副伤寒与伤寒鉴别：细菌培养、肥达氏反应 4、治疗及预防同伤寒,病案分析男，25岁。发热、头痛、全身酸痛、腰痛7天，少尿1天，以肾病综合征出血热入院。体查：T40.3,P90次/min，R 20/min , BP16/10kpa.神志清，精神萎靡不振，面、颈、前胸部皮肤充血、球结膜水肿，左腋前有2枚出血点。心肺无异常，肝上界第5肋间，肋下2.0cm，剑下3.0cm，质软，无压痛，脾未及，双肾区叩击痛（+）。,实验室检查：WBC5.4109/L,N 0.60，L0.30，异L0.10，Pt60109/L,E绝对值为0。尿蛋白（+）， BUN10.4mmol/L, Cr257mol/L.住
17、院治疗后持续高热不退，每日尿量1500ml。于第10天血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应“O”Ab1：160，“H”Ab1：640。反向间接血凝测定出血热抗体阴性。确诊伤寒，按伤寒治疗痊愈出院。,案例分析本例误诊出血热主要是有肾综合征出血热的类似表现：除发热外，头痛、腰痛、全身酸痛症状突出有毛细血管中毒症状，面颈及胸部皮肤充血，球结膜水肿及可疑出血点体征。有血小板减少、肾功能损伤、出现异淋等化验室的特点。,伤寒误诊肾综合征出血热国内外屡有报道，,其主要原因是10多年来伤寒症 状变异明显，熟知这些变异现 象有利于伤寒和出血热的鉴别。,伤寒可出现毛血管中毒症状，头颈部皮肤充血的原因:可能由于伤寒杆菌
18、及其内毒素引起血管内皮损伤有关，并在血管内皮损伤的基础上导致血小板凝集，使血小板减少。此病人按出血热治疗，高热持续不退，尿量不少于1500ml，因培养出伤寒杆菌而确诊。,故此病例吸出的教训： 在流行区，流行季节，对持续高热大于10天，而WBC小于10109/L，E减少或消失者：应早期做:血培养肥达氏反应争取早日诊断,本例尽管有出血热的特点，但病程中无少尿期，E为0。 有人报道伤寒在发热期E百分比为0者占89.1%，E直接计数减少或消失。 故E减少，对伤寒的诊断及减少误诊有重要意义。对此病人的诊断忽略了E为0 的特点。 提示对E减少的病例一定要做伤寒的进一步检查，以免漏诊。,作业与思考 1.伤寒
19、最严重的并发症是A肠出血 B肠穿孔 C中毒性肝炎 D中毒性心肌炎E支气管炎或支气管肺炎,2确诊伤寒最可靠的依据是A大便培养 B小便培养 C肥达反应阳性 D胆汗培养E血和（或）骨髓培养阳性,3在伤寒病人各个病程中培养阳性率最高的是A.血 B.骨髓 C.大便D.小便 E.玫瑰疹,4伤寒病变最显著的部位是A脾 B肝 C骨髓 D回肠和空肠E回肠下段集合淋巴结,5伤寒持续发热主要是由什么所致？A伤寒杆菌在局部繁殖，大量、持续侵入血流B伤寒杆菌在血流中大量繁殖C伤寒杆菌释放的内毒素直接作用于体温调节中枢D迟发型变态反应E病灶中单核、巨噬细胞和中性粒细胞释放的内源性致热原,6伤寒患者肠道淋巴组织中产生的严重炎症反应主要是由什么引起的？A型变态反应B型变态反应C型变态反应D型变态反应E伤寒杆菌直接作用,7伤寒原发菌血症相当于临床过程的哪一期？A潜伏期B初期C极期D缓解期E恢复期,7伤寒的玫瑰疹常出现于病程的第几天？A1-2天 B3-4天 C5-6天D7-14天 E2周以后,8副伤寒丙临床上主要表现为哪一型？A伤寒型 B脓毒血症型 C胃肠炎型D脑膜脑炎型 E肾型,9副伤寒丙最常见的并发症是A肠出血 B肠穿孔 C中毒性心肌炎 D中毒性肺炎 E肺、骨和关节局限性化脓性病灶,10伤寒患者，白细胞总数2.5109/L，有青霉素过敏史，病原治疗应选：A氯霉素 BSMZCOC氟哌酸 D氨苄青霉素E氯林可霉素,
