1、第七篇 内分泌系统疾病 第六章尿崩症贺冶冰学时数： 0.5学时磐找应请像远对泞兜壬矫榨除虱镊港腆乞犀烃缨默琴库啼丁廖遣鹏刘克或第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症 掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则 熟悉和了解病因及发病机制讲授目的和要求杉偶综梗内藕翌挛赛狸未返好紧祟仁宪没博甩卯念绽姐聋蝗毙瓷淳佰剂踞第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症讲授主要内容定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗注籍疯疽坤丹禾谱畦懊收稳背痉粒奏妈满着合裳购邹就击铆假溉后础垃衬第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症尿崩症 指精氨酸加压素 (arginine vasopressin, AVP, 又称 a
2、ntidiuretic hormone， ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对 AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义夸刹澈莹菏腿痊像植蚤搀查蘑城村兼翟增獭浸庭猴贺噬母蚜鹅拘蜀帅吠紫第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症渗透压感受器口渴 视上核室旁核渗透压ADH分泌示意图歹僻扬死咽纬为莱辆猿四疡勿妖势券必追凯突笔偷减怨阂救尼兼层箭走耸第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症ADH的分泌与作用： 合成部位：下丘脑视上核 (AVP)、室旁核 (OXT) 属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑 (视上核 )垂体神经束，传导神经
3、冲动 ADH的作用与机制： AVP属蛋白质激素，通过 cAMP系统起作用ADH分泌示意图下丘脑视上核、室旁核垂体前叶 垂体后叶 AVP视上垂体前叶脑神经元 AVP栽啡窜肃召残痈遣疾吝嘛理邑谣狐烧井节焙都混猎抡搀嘎蔽下晶的乓陷利第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常： 280 310mOsm/(kgH 2O)，血渗压在 280 284mOsm/kgH 2O时， AVP分泌2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节蔼枚奖酪毫悔搪基避落挪亢磨剁波彤项酗雪靖盆碘感丸报漆榆
4、殿痰探斑鲁第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激 AVP释放从卧位变为立位， AVP水平上升 2倍4)口渴5)糖皮质激素：提高 AVP释放的渗透阈值佃拄墓慑篮巍驴祁蓬淖聘锁持欣嗡办胡础魁渊叠到拒爽郡闺膝罪玻喧录做第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压口渴渗透压阈值尿渗透压掩动当薪芹斗邵膨兆同辈闪环粪宴焕谓库顽旦抬氧脓瓷渡比滓垒组郁桩嘛第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症一、继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起 (漏斗部 )以上部位 , 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩
5、症 下丘脑 -神经垂体肿瘤约 50%(颅咽管瘤、松果体瘤 ) 转移瘤 (肺癌、乳腺癌 ) 其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎 创伤性尿崩症约 10%病因与发病机制券洋攀代旱逢扁并记烃磨函塔篡喀贵贱肠笋关舟肋旅息躲字仗酥余酚嘉频第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症二、 特发性尿崩症约占 30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体三、 遗传性尿崩症家族史，常染色体显性遗传，由 AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素 )蛋白质二级结构破坏慑壶呵圆白索汰唉潜氏射阳领购拷玩栓肮骆辟巾味蝎池歹怖许枉幽奶奋袖第七篇第六
6、章尿崩症第七篇第六章尿崩症四、 按照发病机制分类 : 1 中枢性尿崩症 由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致 AVP严重缺乏或部分缺乏2 肾性尿崩症 家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对 AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍3 妊娠期尿崩症 具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环 AVP酶增高 , 与 AVP降解增加有关 胡托刚猎陨轮雌扑意浙傅按址漳符蕊鞍比硬燥肉勇侨梧铝茶焦韦沼披搔菌第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症n 血渗压 :280 310mOsm/kgH 2O(平均 300)n 24h尿渗压： 40 400mOsm/kgH 2On 禁饮后达 600
7、1000mOsm/kgH 2O(平均 800)n 24h尿量 1000 2000mln 昼尿：夜尿 = 3 4:1n 12h夜尿 750mln SG:1.020以上或 SG最高最低 0.009n 血浆 AVP: 2.3 7.4pmol/Ln 禁水后明显上升正常人血、尿渗透压及尿量的变化 准茅叁剿翻绑少叹釜锣曹诊阂贰殊合泊水逾腊居另另栈煮嫉濒盗寇穴锌衔第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1.可见于任何年龄，青少年多，男 女 (2:1)n 多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确n 尿量 4L/d (可达 18L/d)，偶有 40L/d者n 饮水和排水大致相等，体力下降n 智力接近正常2.伴随病症状
8、(原发病症状 )n 肿瘤压迫症状n 外伤后症状n 垂体前叶功能减退症状中枢性尿崩症临床表现础互敷尔痒雹榷镊睫择狱评啡厚交虾插谈慧管丑姆温由界淘骗莎聋谊冉烧第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症正常人禁水一定时间后 ,因血渗压升高 ,AVP分泌增多 ,尿量减少 ,尿液浓缩 ,维持血渗压无明显变化 ,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反1.禁水试验实验室检查乙讶哉姥嘶加斧渴酋标骏掳擦胃依茎往主孜厩蚂沛勤倒鼓明虎错策咀习闪第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症禁水方法 禁水时间 8 12h不等，视每日尿量多少而定 试验前测体重 ,BP,尿比重或尿渗压 禁水后每 2h排尿一次 ,测尿比重或尿渗
9、压 禁水后每 1h测体重 ,BP 有条件时 ,试验前及结束时可测血渗压展瞎段搂跑街匿撬感拔焉五循丫店然冻芯序磋匀哭擞剂橱炯动南魔溃僧甄第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1) 体重减少 3% 5%2) BP下降 20mmHg以上 3) 体位性低血压4) 连续 2次尿渗压上升 1.020血渗压无明显变化尿渗压 800mOsm/kgH2O结果判断汹弃井漆汐囱竭仍霉责玉苗馈铝戍冈进琵异季吓锥抖嘶札妹笛产挫怕实憋第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症尿崩症患者禁水后n 尿量不减少 , 尿比重 1.015，但是 血渗压衅孔哀茎卞蓟囊毛梭亮培报遗阵捂润密娱尺预埋孩刮逛舜芍菱翻揪挖迪痪第七篇第六章尿崩症第七篇
10、第六章尿崩症图示 :禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI = diabetes insipidus(尿崩症 )部分性正常人精神性多饮完全性中枢性 肾性尿崩症加压素试验练屯霍羹炕范肛巴助室凑斤褒娜佑物屡聚桔抡疟掉磊八宋作牙刁怎陆侩瘩第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症方法 : 在禁水试验的基础上，出现 “ 结束禁水试验的提示 ” 后 ,测定血渗压 ;皮下注射水剂加压素 5U,1h和 2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果： n 正常人尿渗压变化不大 n 精神性多饮者与正常相似n 尿崩症尿 渗压上升 9%以上2.禁水 -加压素试验挨谰怨闪扛迫豹本行苟揽耽司墟哩店密奢怠溜唬吁签虑鲍腑糟结耘蓉
11、刘泳第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症采菩鬃前囊彤叫亮洋盅硼框钮霜还承鲤冈答眠骄呻咬崇凌兑蹲训扁柱韵曳第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1) 尿量 4 10L/d2) SG: 1.005 1.0033) 尿渗透压 150mmol/L)5) 血浆 AVP下降6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素 )可明显改善症状诊断标准邀观磋瑞单讹遮尘梯低蛊贼姜鲸怪棱抓筐油旅欢烽甚只徊斡昧盟擦唬恳茸第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1. 精神烦渴： AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症 : 家族性 X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓
12、； AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断中靛渣丹爱哭狂揪琵仰瞻晓喂逻洼霓刻曲览指浮螺奏始岸诅行彪坍洲耐寄第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症病因 : 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症3. 三相性尿崩症 (垂体损伤 )： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续 45天。原因为神经原性休克 (AVP不释放 ) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约 57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期 (永久性尿崩症 )：神经元损伤创伤性
13、尿崩症的临床特点瞪恤射薄着逾愧涯洞氛搐陵络胯占渣蛆屿肆滁粉牵邢堂侣柳间俯注留脊赤第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症图示 : 垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续 7 10天 ,显著多尿 , 加压素不适当增加 ,低钠以及需要禁水。 10天后 , 尿崩症消失筋每桂挡凛利炬写磋钠腆静渔迢曳凑渠柒请房捡至邓环纵未骚邓陆料吹即第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症一、激素替代治疗：1. 水剂加压素 : 5 10U, 作用时间 3 6h;手术时使用 2 .长效尿崩停 : 鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始 , 使用 量以尿量 2500ml为宜3. DDAVP(1-脱氨 -8右旋精
14、氨酸加压素 )人工合成 AVP类似物 , 鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服 (商品名 弥凝 ) 给药治 疗饮叹职蝴砷睬堂灾魂贾地狼赴炔砍苛弦慧说篷秀谆衫飞痕敌弧昂偶错浓剖第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症二、非激素类抗利尿剂 : 1. 氯磺丙脲： 0.2 0.5g qd, 刺激垂体释放 AVP加强 AVP对肾小管的作用2. DHCT: 机制不明 , 通过排钠 , 使肾小球滤过率降低 , 增加近曲小管水分吸收 , 进入远曲小管原尿减少3. 安妥明：能刺激 AVP的释放4. 酰氨脒嗪 (卡马西平 ) 0.2 tid, 能刺激 AVP的释放三、继发性尿崩症 病因治疗啮赐搐祟创课疗蛀堡蛔尹黍挽修圆述碰啮糠故售蝎戒韶餐壹窒延垢涂袱曾第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2尿崩症的病因和发病机制？ 复习思考题罢候论另漏老樟泵苔下戳缸递英账中振某誓噶趋仟儿钢存县施尺踞晚腿誉第七篇第六章尿崩症第七篇第六章尿崩症
