1、从伤寒论谈桂枝的临床应用,广 东 省 第 二 中 医 院 广东省中医药工程技术研究院王 清 海2012年11月,为什么从伤寒论谈起？,桂枝 仲景方中使用 频率最高的药物,伤寒论112方，用桂枝41方，占36.61%,金匮要略140方，用桂枝35方，占25%,合计252方,共有76方用桂枝,除甘草之外 使用频率位居第一,桂枝,桂枝的三大特点和特性,作为植物，桂枝的三大特点： 主产于南方，吸纳阳光温热之气性温 取其细嫩枝条入药，故具伸展生发之性主走 存樟科类芳香之性而气薄主发散作为药物，桂枝的三大特性（气味辛甘发散为阳）辛：入肺，主散（肌表之邪），主通（血脉、筋骨、经络）甘：入脾，主补（气健脾），
2、主缓急（止痛）温：入心，主温（温阳、化气、化饮），主温经通脉,仲景为什么喜欢用桂枝？,辛甘温，入心、肺、膀胱经； 发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；,重视扶阳气，通血脉，畅气机,仲景方：桂枝使用范围,发散风寒麻黄汤类,调和营卫桂枝汤类,温助阳气桂枝甘草汤,温经通脉当归四逆汤,化气行水（饮）五苓散、苓桂术甘汤,八大功效,平冲降逆桂枝加桂汤,通利肺气桂枝加厚朴杏子汤,祛风除湿桂枝附子汤,病涉内外各科,仲景方：桂枝使用范围,金匮要略中涉及的疾病就更多了,用法涉八法（无吐法）,汗祛风除湿（桂枝附子汤）,和调和营卫（桂枝汤）,下平冲降逆，降肺平喘（桂枝加桂汤）,温温通心阳（桂枝甘草汤）
3、,清寒温并用（桃核承气汤）,补温中补虚（小建中汤）,消活血消症（桂枝茯苓丸）,通温经通脉（当归四逆汤）,伤寒论中桂枝用量分析,伤寒论桂枝用量（克）与功效的关系,我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能,温散：用于外感表证,用量宜大，一般30-50克,用量宜小，一般10克,用量宜大，一般20-40克,用量宜偏大，一般10-20克,温化：用于水湿痰饮证,温通：用于血脉、经络证,温补：用于心脾肾阳虚弱证,我用桂枝治疗内科病的三大用药指征,含桂枝经方临床应用举例,1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案 2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案 3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案 4、桂枝加附子汤治愈自汗证案
4、5、灸甘草汤治愈频发早搏案 6、汗法治愈急性胸痛案,1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案,患者车某，女，70岁，广东高州人，2004年4月19日住院，住院号：12958。主诉：心悸,胸闷十余天,加重天。患者10天前在登白云山活动后,出现心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,发热,休息后自行缓解,未与重视和治疗,后症状仍间断出现。天前起症状发作频繁,自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶,伴心悸,遂在我院门诊查动态心电图检查,报告为高度房室传导阻滞(4：1传导),偶发房性早搏,遂收入院治疗,入院时证见：心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,体查：体温、血压、呼吸均正
5、常,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：心律失常,高度房室传导阻滞。考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗,并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝其安装永久性心脏起搏器,但由于其经济原因,家属放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗,次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽喉,发作欲死,伴心悸不安,但发作短暂,过后一如常人, 舌质淡,苔白微腻,脉弦滑。舌淡者,虚也,苔白腻,脉滑者,痰饮也。缘患者年事已高,正气虚弱,心阳不足,痰饮停滞心下,又因登山过于疲劳,更虚其气,且引动水饮上冲胸咽,故见气上冲咽,胸中憋闷,心下悸动经云：烧针令其汗,针处被寒,核起而
6、赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤，更加桂二两也,处 方,桂枝2包(20克) 白芍1包(10克) 甘草1包(6克) 生姜1包(3克) 大枣1包 (10克) 6剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日2剂,开水冲服,连服3天。 并嘱病人家属,如3天不见效,就要安装永久性心脏起搏器,以防止心脏骤停,复 诊,体 会,本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗，才促成了这个成功病倒关键是抓住了临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚”。凡是气机上冲的病机，都必须用降气平冲,使用经
7、方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效（广东省第二中医院 王清海整理，2004年10月20日，发表于2008年发表于中医杂志，2008年收载入国家中医药管理局编著的经典传承临证录 一书）,2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1例,患者肖某，男，66岁，因患3级高血压病、冠心病PTCA支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病，间断在我科住院治疗4年。住院号：3504。2006 年10月25日再次以前述疾病住进我科11月15日因冲凉不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮
8、肤发红，局部轻压痛。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑,体温39.5,血压160/95mmHg,呼吸25次/分,心率90次/分。两肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心律齐,心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。血常规：WBC：12109/L，N：85%，L：15%。其它检查未见明显异常,中医诊断：外感发热(风热袭肺) 治法：疏风、清热、解毒 处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次西医诊断：软组织感染 治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。并用降温床和冰帽以求物理降温,余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下肢皮
9、肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表,伤寒论35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之处方：桂枝1包(生药10克)，麻黄1包(生药5克)，杏仁1包(生药10克)，炙甘草1包(生药3克)，3剂,开水冲服用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂同时
10、撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出,复诊(2006.11.16):患者服药后,小汗出,2小时后再进1服,患者大汗,遂逐渐热退身凉,至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失,患者不需加衣被而坐,可进食稀粥。按嘱药已收全效,不必尽剂,停服第3服麻黄汤,第三天查房证见：神情,精神可,无恶寒发热,改用竹叶石膏汤以调理之。以后发热未再出现，疾病告愈,体 会,本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒,前医因受软组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法,不知辨证论治乃中医精髓,故不取效经云“其在皮者，汗而发之”。,本例成功点有三1、辨证准确，汗法取效：抓住了患者
11、的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点灵活运用了伤寒杂病论“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表,可发汗” 的基本原则2、重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服,3.敢于突破常规：在南方用麻桂有三个“非”(1)非因地制宜：广州地处岭南，气候炎热，临床上常用银翘散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用。余在广州工作近26年，用麻黄汤治病者，未见之也清姚止庵在素问经注节解所指出的:“五方之地,各有所宜,治病之法,因之而异,乃方土大略之论也有不可以执一论者,是又贵乎变而通之也,(2) 非因时制宜：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍
12、选用了麻黄汤治之(3)非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。”,3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1 例,患者谭某某，女，72岁。2010年3月25日就诊主诉：少腹硬满疼痛1周。缘患者因胸痛到省级某医院就诊,诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗凝血等治疗,由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内出血,经彩色超声波检查,发现血液瘀滞在少腹腔内,形成拳头大一血块,患者自觉少腹硬痛难忍,不能平卧,贫血,医院给与停止使用抗凝血药,并给与止血和输血治疗,出血停止,但少腹硬痛不减，伴尿频尿急。患者要求出院,来我院求中医治疗,当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬疼痛，伴尿频尿急，舌
13、瘀暗，苔薄白，脉沉涩而弱。根据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致伤寒论106条：“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”证属下焦蓄血证遂用仲景桃核承气汤合失笑散治疗,处 方,桂枝20 克，桃仁10克，大黄10克（不需后下），芒硝10克（烊化），灸甘草10克，五灵脂10克，蒲黄5克，白茅根30克，陈皮10克，香附15克。7服，水煎服，每日1 剂二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方继续治疗连续服药2个半月后，于于5月16号再次就诊时，少腹疼痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超
14、检查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归10克，黄芪30克益气补血以巩固之,体 会,本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例,顾虑,（王清海整理 2010年5月17日星期一）,4.桂枝加附子汤治愈自汗证案,刘某，男，48岁，2010年12月9日就诊。自述多汗3个月3个月前起，剧烈运动后大汗淋漓，休息后好转，但不消失，其后经常出汗，越来越重，尽管天气变冷，仍经常出汗，以颈部以上明显，每天都要换衣服2次，其它无特别不适。曾到医院检查，未见异常。舌淡白，苔白滑，脉沉细无力,处 方,诊断为自汗证 辨证：表阳虚 桂枝加附子汤加味：桂枝20克,白芍10克,制附子20克,煅牡蛎30克,五味子10克,炙甘草10克
15、,大枣10克,生姜3片。7服,煎2遍,分二服一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为10克，余同前，再进7服而愈,体 会,本例是运用桂枝调和营卫功效的病例经云：病常自汗出者，此为荣气和，以卫气不共荣气谐和故尔。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤 (20条)该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功,5.灸甘草汤治愈频发早搏案,患者张某某，男，45岁。2009年10月19日就诊。主诉：胸闷、心悸1年余。休息和活动时均可发生，休息时
16、更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律平等治疗，一度好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，遂来我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细结代,经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下： 桂枝30克，党参30克,生地50克,麦冬30克,阿胶10克(烊化),白芍10克，五味子10克，炙甘草50克。七剂,水煎服。再用氨碘酮0.2毫克,每天1次二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，舌苔白，遂去白芍加黄芪30克，余同前。七剂。西药不变三诊：
17、患者症状基本消失,精神佳,已恢复正常工作。做心电图：窦性心律,早搏消失。停用氨碘酮,仍用上述中药治疗二月,未见心律失常复发,体 会,本例是运用桂枝温通助阳功效的病例经云：阳气者，精则养神，柔则养筋灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀疑其到底有没有效果。后来经三年全国优秀中医临床人才研修项目的学习，再次精读伤寒论，听完了北京中医药大学郝万山教授的全套VCD教程，郝万山教授对伤寒论药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前用灸甘草汤疗效不好的原因,灸甘草62.5克 生姜46.875克 人参31.25克 生地黄250克 桂枝46.875克
18、 阿胶31.25克 麦冬100克 麻仁100克 大枣30枚,王清海整理，2009年12月20日,6.汗法治愈急性胸痛1例,患者李某，男性，48岁。干部。广州市人。电话：13902262098,于2007年7月30日就诊。主诉：剧烈胸痛1天。自诉7月29日晚8点突然发生剧烈胸痛，左胸、右胸确均酸痛难忍，并放射至双侧上肢内外侧，遂到我院急诊就诊，做心电图示见明显异常，心酶未查，考虑为急性冠脉综合证，给与静注丹参注射液、硝酸甘油等对证处理后稍减轻，但胸痛未消失。返回家中后仍然胸痛。7月30日一早来我处就诊,查患者胸部弥漫性疼痛，伴双上肢酸痛，无休止时。患者表情痛苦。家人十分紧张，担心发生急性心肌梗塞
19、。检查胸部无压痛，无深呼吸痛，背部无疼痛。心肺听诊检查未见异常，血压120/85mmHg，心率80次，律齐，各瓣膜区未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧,本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。追问患者有无受寒受风，患者表示“没有感觉明显受寒受风，只是在空调房间吃饭”。遂按感受风寒治疗，用发汗法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减,处方,桂枝20克，白芍10克，荆芥15克，防风15克，羌
20、活20克，独活20克，苏叶15克，藿香10克，元胡30克，灸甘草10克三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。嘱药物要热服，服后吃热粥一碗，并盖被令胸部出汗方愈。若不出汗3小时后再服第二天早上7:40,患者十分高兴地电话“昨晚按照所交待的方法服药一次,并吃粥、盖被,半小时后胸部出汗,胸痛明显减轻,今早已经好了90%,特打电话告知”。遂再进药1次,令微汗出即愈,不必尽剂。患者遵嘱,1剂而愈,体 会,本例是运用桂枝发散风寒功效的病例太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。 本例患者出现的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、肺病变，此为常。
21、外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸痛为寒邪所致,此为变。如何鉴别？本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其持续性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分析，此例病仍在表，病性为寒,王清海 2007年8月3日星期五整理,临证之难，难在识证。识证明确之后，贵在明法。法既确立，谴方用药就不难了。为医者就在识证方面下大功夫，才能收到满意疗效,介绍一张治疗胸痹的方子,桂枝30克 栝楼皮20克 枳实20克 陈皮10克 香附10克 玄胡索30克 郁金10克 桃仁10克 红花10克 炙甘草10克 水煎服,日1剂,复煎,分二服。,五年来,本方治疗
22、2000例次冠心病表现为胸闷、胸痛,而以胸闷为主者,疗效极佳。 重在使用大剂量桂枝以通心阳，配合理气、化痰、活血通脉之品而取效安全，未见不良反应,应用经方的几点体会,1.理解和掌握中医经典理论是基础,内经：阴阳者，天地之道也。何谓道？（阴阳之理）治病必求其本”，何为本？（疏其血气，令其条达，而致和平）,2、学习历代医家经验是捷径,张仲景： “勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、 八十一难、阴阳大论、胎胪药录 生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也经验积累 古代医家经验 近代医家经验 现代医家经验 积累自己的经验,3.认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功,全神贯注，认真诊察，四诊合参“省疾问
23、病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣”阴阳辨：“病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（7） 寒热辨：”病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒 在皮肤，热在骨髓也”（11） 发病趋势辨：”或已发热，或未发热，必恶寒”（3），“太阳病，脉浮头项强病而恶寒”（1）,4.掌握方剂本意和延伸意是灵气之源,桂枝汤本意：发汗解肌，调和营卫。可延伸到内伤杂病的19条方，如：心阳虚：桂枝甘草汤 喘证：桂枝加厚朴杏子汤 太阴下利：桂枝加芍药
24、汤（小建中汤） 风湿骨痛：桂枝附子汤 奔豚：桂枝加桂汤等等,5.掌握药物剂量和配伍是秘决,药物用量的换算：以北京中医药大学郝万山教授的考证： 1斤250克 枳实1枚18克 1两15.625克 附子1枚20克 1合20ml 五味子半升30克 1升200 ml 半夏半升50克 1斗2000 ml 厚朴半尺23cm 1寸2.3cm 杏仁100粒40克 1尺23cm 桃仁100粒30克 1方寸匕=5-6克 梗米1斤200克 1钱匕=1-1.5克,常用的药物剂量配伍方法对等：桂枝汤：桂枝3 两（46克)，芍药3 两（46克）主次：桂枝加桂汤：桂枝5两（78克），芍药3两倍数：桂枝甘草汤：桂枝4两（62克
25、）,甘草2两（31克）,6.掌握服药时机和方法是技巧,桂枝汤服法很有代表性：煎煮：上五味，釜咀三味，以水七升，微炎煮取三升，去滓服法：温服一升。服已须臾，吃热稀粥一升余，以助药力。观察效果：温服令一时许，启蒙身絷絷微似有汗者宜佳。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服以前法。又不汗，后服不促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂禁忌：不可令如水流漓，病必不除。禁食生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,7.高尚医德是保证,关心病人疾苦，认真倾听病人诉求 努力解决病痛，不要胡乱吹牛许愿 考虑病人实际，药物并非越贵越好 建立良好关系，树立信心坚持治疗,送君两句话,读经在于悟，悟可融会贯通，得心应手，才能临证不乱 诊病需多思，思能谨查间甚，以意调之，方可称为上工祝君都能成为一代名医,
